通政發〔2007〕31號 崇川、港閘區人民政府，南通經濟技術開發區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位： 　　《南通市市區城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經2007年4月12日市第十二屆人民政府第62次常務會議審議通過，現予印發，請認真組織實施。 二○○七年四月十八日 南通市市區城鎮居民基本醫療保險試行辦法 第一章 總則 第一條 為保障城鎮居民的基本醫療需求，建立健全多層次的社會醫療保障體系，促進社會主義和諧社會建設，根據國家和省有關指導意見，結合我市實際，制定本辦法。 第二條 市區（崇川區、港閘區、南通經濟技術開發區，下同）范圍內城鎮居民基本醫療保險的實施和管理適用本辦法。 第三條 城鎮居民基本醫療保險堅持保障水平與經濟發展水平相適應的原則，實行個人（家庭，下同）繳費與財政補助相結合、以保障住院和大病門診醫療為主的制度。 第四條 城鎮居民基本醫療保險基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨籌集，實行收支兩條線管理，專款專用，利息收入并入基金。 第五條 市勞動保障行政部門主管城鎮居民基本醫療保險工作，負責擬定政策、組織實施和監督檢查。 市醫療保險基金管理中心（以下簡稱市醫保中心）負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、給付、管理等業務經辦工作。 崇川區、港閘區政府和南通經濟技術開發區管委會具體負責本轄區內城鎮居民參保的組織實施工作。 財政、教育、衛生、民政、審計、監察等部門在各自職責范圍內做好相關工作，共同推進市區城鎮居民基本醫療保險事業健康發展。 第二章 實施范圍和保障對象 第六條 城鎮居民基本醫療保險的實施范圍和保障對象為：具有市區戶籍、無從業工作單位、無承包經營土地、且不屬于城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度覆蓋范圍的全體城鎮居民（含被征地農民），包括在校學生和不在校的未成年人，以下統稱參保居民。 在市區各類學校（含幼兒園、托兒所，不含按國家有關規定實行其他醫療保障的部、省屬高校，下同）就讀的在校學生（含在托幼兒，下同），不受戶籍限制，均可參加城鎮居民基本醫療保險。 第七條 具有勞動能力的參保居民實現就業后，應當按照規定參加城鎮職工基本醫療保險。在同一結算年度內，自轉保之日起，按照就高原則享受城鎮職工基本醫療保險待遇，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇。 第三章　醫療保險基金籌集 第八條 城鎮居民基本醫療保險基金按照個人繳費與財政補助相結合的辦法統一籌集，統籌標準為成年居民每人每年320元、在校學生和不在校的未成年人每人每年90元。個人繳費標準和財政補助辦法如下： （一）超過法定勞動年齡（男60周歲、女50周歲及以上）的老年居民，由個人繳納120元，財政補助200元。 （二）在法定勞動年齡段（18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下）的其他非職工居民，由個人繳納200元，財政補助120元。 （三）在校學生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統稱在校學生和未成年人），由個人繳納30元、財政補助60元。 （四）城鎮最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員家庭（以下統稱低保、特困和重殘人員家庭），成年居民由個人繳納80元，財政補助240元；在校學生和未成年人由財政全額補助。 戶籍關系從異地遷入市區的城鎮居民，遷入未滿2年的，不享受財政補助，統籌費用由個人全額負擔；滿2年的，從下一結算年度起按本辦法規定享受財政補助。 第九條 城鎮居民基本醫療保險的財政補助資金，在校學生和未成年人全部由市級財政負擔；成年居民由市、區兩級財政按照6:4的比例分擔。 財政補助資金按照核定的參保人數和分擔比例列入年度預算安排，直接劃入城鎮居民基本醫療保險基金專戶。 第十條 城鎮居民基本醫療保險的結算年度為每年1月1日至12月31日，每個結算年度開始前兩個月為居民參保登記、繳費期。 2007年啟動時，登記、繳費期為5月25日至6月25日，醫療保險待遇自7月1日起享受。 第十一條 屬于參保范圍的城鎮居民應當在規定的期限內辦理登記、繳費手續。其中，成年居民和不在校的未成年人，應當以家庭為單位，到戶籍所在地街道（鄉鎮）和社區勞動保障服務所、站（以下統稱勞動保障服務機構）統一辦理；在校學生由所在學校統一辦理。 辦理登記、繳費手續時，應當提供戶口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料；低保、特困和重殘人員家庭需提供相應證件，其中，低保、特困家庭應提供《南通市城鎮居民最低生活保障金領取證》或《南通市特困職工證》，重殘人員除持有《中華人民共和國殘疾人證》外，還須提供傷殘等級達到1～6級的《南通市勞動能力鑒定結論通知書》。 第十二條 負責參保登記工作的勞動保障服務機構和學校，應當在規定時間內，將參保人員信息數據報送市醫保中心。 市勞動保障部門通過勞動保障服務機構和學校，向每個參保居民發放《南通市城鎮居民基本醫療保險病歷》和社會保障卡等就醫證卡。 第十三條 參保居民應當按照結算年度和規定的繳費期，一次性繳納由個人負擔的醫療保險費。 在校學生繳納的醫療保險費由所在學校統一代收；成年居民和不在校的未成年人，可持本人社會保障卡，到市勞動保障部門指定的銀行儲蓄網點或者所在地勞動保障服務機構繳納；但涉及保險關系和繳費標準變更的，必須到所在地勞動保障服務機構辦理。 第十四條 勞動保障服務機構、學校和指定的銀行儲蓄網點代收醫療保險費，應當向參保居民出具由財政部監制的專用票據，并在規定時間內全額解繳城鎮居民基本醫療保險基金專戶。 第十五條 屬于參保范圍的城鎮居民應當按規定及時、連續參保，不間斷繳費。 本辦法實施后，未按規定及時參保或參保以后中斷繳費的，須在重新提出申請6個月后辦理參保或續保手續，并補繳按規定應當參保或中斷參保期間由個人負擔的醫療保險費。中斷期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。 第四章 醫療保險待遇給付 第十六條 參保居民患病時，應當持本人的醫療保險病歷和社會保障卡，到醫療保險的定點醫療機構（含社區衛生服務機構，下同）就診治療。 城鎮居民基本醫療保險的用藥目錄、診療及服務項目等，按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。其中未成年人的用藥目錄和診療項目需要特別規定的，由市勞動保障部門另行制定。 參保居民在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，醫療保險基金按本辦法支付；在非定點醫療機構發生的以及不符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，醫療保險基金不予支付。 第十七條 參保居民可列入醫療保險基金支付范圍的醫療費用，在校學生和未成年人包括住院和大病門診兩部分，成年居民包括住院、大病門診和普通門（急）診補貼三部分。 第十八條 參保居民的住院醫療費用，確定起付標準和最高限額，醫療保險基金分段按比例支付。 （一）起付標準按照入住定點醫療機構的不同等級分檔設置：三級醫療機構1000元（其中中醫院800元），二級醫療機構750元，一級醫療機構500元，社區衛生服務機構300元。一年內多次住院的，從第二次起按當次入住醫療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算；長期連續住院的每90天作一次住院結算。起付標準費用由個人自付。 （二）起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，按結算年度累加計算：1至10000元部分，醫療保險基金支付50%；10000至30000元部分，醫療保險基金支付55%；30000至50000元（最高限額）部分，醫療保險基金支付60%。其中在校學生和未成年人的各段基金支付比例均提高10%。 第十九條 參保居民的大病門診專科治療費用，按照規定的病種、限額和比例支付。患有規定病種的參保居民，應當事先到定點醫療機構和市醫保中心辦理確認、登記手續。 （一）大病門診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、白血病、血友病、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。 （二）重癥尿毒癥透析、白血病、血友病、器官移植后抗排異藥物治療費用年度限額在30000元以下，惡性腫瘤放、化療費用年度限額在4000元以下，醫療保險基金支付60%。其中在校學生和未成年人的基金支付比例提高10%。 第二十條 本辦法實施后，戶籍關系從異地新遷入市區的城鎮居民，以及中斷參保后又重新續保的城鎮居民，其首次參保或重新續保后三年內發生的住院和大病門診費用，醫療保險基金按第十八條、第十九條規定比例減半支付。 第二十一條 鼓勵參保居民就近選擇列入定點范圍的社區衛生服務機構就醫，在社區衛生服務機構發生的住院和大病門診費用，醫療保險基金支付比例在上列規定基礎上提高5%。 城鎮居民連續參保繳費，且未報支過住院和大病門診費用滿5年及以上的，醫療保險基金支付比例在上列規定基礎上，每滿1年提高1%，最多提高10%。 第二十二條 在一個結算年度內，參保居民既發生住院醫療費用又發生大病門診醫療費用，醫療保險基金支付的實際金額，累加合計最高不超過40000元。 第二十三條 成年居民的門診補貼每人每年定額60元，由市醫保中心在參保年度開始時計入本人社會保障卡，用于支付在定點醫療機構普通門（急）診發生的符合基本醫療保險報支規定的醫療費用;當年未用完的部分可結轉以后年度使用，但不計算利息。 第二十四條 參保居民發生的醫療費用，按規定應由醫療保險基金支付（含門診補貼）的部分，通過社會保障卡記帳后由市醫保中心與定點醫療機構結算；屬于個人承擔的部分，由個人支付。 第二十五條 參保居民因病情需要轉市外醫療機構就診的，應在市醫保中心辦理轉外就醫登記手續，轉外就醫期間發生的醫療費用先由個人自付，然后到市醫保中心審核結報。其中，符合醫療保險支付范圍的費用，個人先負擔10%，其余部分按規定比例結報；每次轉外診治的醫療費用，個人負擔不足1000元的按1000元自付（含個人先負擔的10%）。 第二十六條 參保居民長居外地需在當地就醫的，應在市醫保中心辦理居外就醫登記手續;臨時外出因病急診住院可就近醫治。在外發生的住院或大病門診醫療費用，憑有關手續和票據到市醫保中心按規定審核結報。 在境外發生的醫療費用，醫療保險基金不予結報。 第五章 醫療保險服務管理 第二十七條 城鎮居民基本醫療保險實行醫療機構定點管理制度。醫療機構的定點資格，由市勞動保障部門根據國家和省有關規定審查確認，并向社會公布。市醫保中心與定點醫療機構應當就醫療保險服務和基金費用結算簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。 第二十八條 定點醫療機構應當認真執行城鎮居民醫療保險有關政策規定，嚴格遵守醫療服務協議，自覺規范醫療服務行為，在保證參保居民基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止和制止浪費。 定點醫療機構應當認真核對參保居民的就醫憑證，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕冒名診治或掛名住院。 定點醫療機構應當尊重患者或其親屬的知情權，使用自費的藥品、醫用耗材、診療項目時，須事先書面告知并征得患者或其親屬同意；主動提供每日醫療費用明細清單。 第二十九條 市醫保中心對參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用應當加強檢查和審核，嚴格按照醫療保險政策規定和醫療保險服務協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。 第三十條 市勞動保障部門應當建立健全有關投訴、檢查、獎懲等考核管理制度，嚴肅查處違反城鎮居民醫療保險管理規定、騙取醫保基金的行為，追究相關人員的責任。 第三十一條 市勞動保障和財政部門要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度和財務會計等制度;市審計、監察部門對城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、使用和管理情況要加強監督檢查，確保基金安全運行。 第六章 附則 第三十二條 市勞動保障和財政部門可根據本市經濟社會發展水平和城鎮居民醫療保險基金的實際運行情況，提出調整籌資標準和醫保待遇的意見，報市政府批準后執行。 第三十三條　本辦法自2007年7月1日起實施。