河府辦〔2006〕89號 關于印發河源市新型農村合作醫療管理細則的通知 各縣區人民政府，市府直屬各單位： 經市人民政府同意，現將《河源市新型農村合作醫療管理細則》印發給你們，請認真貫徹執行。 二○○六年十二月十四日 河源市新型農村合作醫療管理細則 　　第一章 總則 　　第一條 為貫徹落實《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》和省府辦公廳《轉發省衛生廳關于建立和完善新型農村合作醫療制度意見的通知》精神，促進我市農村合作醫療健康發展，提高農民健康水平，結合我市實際，制定本細則。 第二條 農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。 　　第三條 參加范圍：全市各鄉鎮農村。 第四條 參加對象：本市戶籍的農民，以戶為單位，在所屬各縣區的鄉鎮參加合作醫療。 第五條 權利和義務：參加合作醫療的農民，享有按規定要求的服務和醫藥費補助以及對合作醫療進行監督的權利，有按期足額繳納合作醫療資金和遵守合作醫療各項規章制度的義務。 第六條 制度形式：縣（區）辦縣（區）統籌。 　　第二章 機構設置 　　第七條 市設立農村合作醫療工作領導小組，統一協調新型農村合作醫療的組織領導。領導機構由市政府分管領導負責，成員由市衛生、財政、農業、發展改革、民政、社保、審計、物價、扶貧、移民、殘聯等部門組成。縣區成立農村合作醫療管理委員會，協調農村合作醫療管理工作。農村合作醫療由各級衛生行政部門主管，各級衛生行政主管部門內部設農村合作醫療管理機構,人員編制為3-5人，在同級政府行政編制總額內調劑解決。鄉鎮農村合作醫療工作由鄉鎮政府承擔，設農村合作醫療辦公室，安排1-2名專職人員。村民委員會設農村合作醫療管理小組。 　　第三章 工作職責 　　第八條 市主管部門職責 　　（一）貫徹、落實中央和省有關建立和完善新型農村合作醫療制度的方針、政策，提出并組織實施本地的發展目標和措施，對縣區建立和完善新型農村合作醫療制度工作進行指導、檢查、督促。 　　（二）負責全市農村合作醫療組織宣傳發動工作。 　　（三）對縣區農村合作醫療資金負監管責任。 　　（四）每月對鄉鎮上報到縣區的鄉鎮（含有農業人口的街道辦，下同）《農村合作醫療費用補償報銷情況登記表》定期抽查，根據各縣區農村合作醫療管理平臺報表情況進行縱、橫向分析、比較，提出督查處理意見。 　　第九條 縣區政府及主管部門職責 　　（一）縣區政府是建立和實施新型農村合作醫療制度的主體，制定并落實本地農村合作醫療制度的實施方案和章程，負責本級農村合作醫療的實施和日常管理，收好、管好、用好農村合作醫療資金，督導和檢查鄉鎮農村合作醫療工作的開展。 　　（二）縣區農村合作醫療主管部門對農村合作醫療資金管理負直接責任。 　　（三）縣區要明確各鄉鎮每月上報《農村合作醫療費用補償報銷情況登記表》，縣區農村合作醫療辦必須對鄉鎮每月上報的《農村合作醫療費用補償報銷情況登記表》進行嚴格審核后，下撥農村合作醫療資金。縣區農村合作醫療辦要根據《農村合作醫療費用補償報銷情況登記表》，選擇部分報銷支付情況，向醫療機構、村委會和農戶核實。每月抽查數不少于本級鄉鎮數的三分之一，并將審核核實情況作好登記，以便備查。 　　（四）對鄉鎮農村合作醫療經辦機構報銷支付情況進行監督，是報銷前審核或報銷后審核，由各縣區主管部門自行決定。若在報銷后審核，縣區主管部門須與鄉鎮經辦機構簽訂協議，明確責任。對鄉鎮報銷存在問題較多，屢整不改的，可將其報銷后審核改為報銷前審核。報銷前審核，須將鄉鎮參合人員報銷資料上報縣區農村合作醫療辦，經審核同意后再給予報銷。 　　（五）縣區衛生局要與鄉鎮衛生院及其它農村合作醫療定點醫療機構簽定協議，明確責任。各縣區要對鄉鎮衛生院住院費用實行最高限額，一般衛生院住院為1500元/人次，中心衛生院為2500元/人次，超過限額的必須報縣區衛生局備案（若有調整，以市衛生主管部門文件為準）。對鄉鎮衛生院違反規定的醫療行為，要按有關文件規定堅決查處。 　　（六）落實公開、公示制度。各縣區要在政務公開欄公布農村合作醫療資金使用情況，尚不具備在政務網公示的縣區，可以書面文件的形式進行公示，以便群眾監督。 　　第十條 鄉鎮政府及合作醫療管理機構職責 落實本鄉鎮的農村合作醫療工作，承擔宣傳發動、資金籌集、登記造冊、審核報銷等工作。鄉鎮合作醫療辦負責具體的業務工作，規定具體辦理報銷的時間。在辦理補償報銷的同時，要將報銷的基本情況在《農村合作醫療費用補償報銷情況登記表》上進行登記。各鄉鎮實行《農村合作醫療費用補償報銷情況登記表》月報制度，在經辦人和主管領導簽名后，每月要報送縣區農村合作醫療辦公室審批或備案，并將登記表向社會公示。 　　第十一條 村民委員會職責 協助政府和主管部門做好本村的農村合作醫療宣傳發動、費用收繳、名冊登記、報銷公示等工作。 　　第十二條 定點醫療機構職責 　　（一）定點醫療機構要為參合農民提供合理、有效、質優、價廉的醫療服務，要嚴格遵守農村合作醫療的章程，嚴格執行診療規范、收費標準和新型農村合作醫療用藥規定，嚴禁濫用藥、亂檢查、開大處方、開假住院憑證。農村合作醫療定點醫療機構對參加合作醫療的住院病人，必須按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》規定的用藥目錄和《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的診療范圍，對病人進行治療。對參合人員使用自費藥品和自費項目，須經患者或家屬認可簽字，自費藥品和自費項目不得超過規定藥品目錄和診療項目的5%，超過部分的費用由醫療機構承擔。有條件的單位可以改變支付方式，探索建立單病種付費、定額付費、總量控制、混合支付等支付方式，控制定點醫療機構的服務行為和醫療費用不合理增長。要制訂便民、惠民的措施，實實在在使參合農民得到好處。 　　（二）對鄉鎮衛生院住院病人及票據管理的要求： 　　1.在鄉鎮衛生院住院的人員報銷費用時，住院收費收據單上必須有所住鄉鎮衛生院院長的簽名。鄉鎮衛生院必須建立住院病人登記制度，使用縣區衛生主管部門印發的住院登記本，衛生院的收費票據必須統一管理，存檔備查。 　　2.住院病人必須辦理入、出院手續（如住院卡、住院登記、出院證等）。日期要填準確，不得涂改，建立完整規范的病歷資料（如體溫表、醫囑單、住院病歷、病情記錄、護理記錄、特殊檢查（治療）同意書、輔助檢查報告單等，不完成上述病案資料則不能作為正式住院病人。要向出院病人出具住院費用清單。 　　3.門診病人不能按住院病人處理，門診病人留觀時間不能超過24小時，24小時后確實需要住院的可轉入住院部治療，住院用藥要執行一日清單制度。 　　4.住院診斷證明書開出的日期應與住院日期一致，內容、日期和簽名不得隨意涂改、更改，出院疾病診斷證明書必須與病歷相符。 　　5.合理收費，對住院收費收據必須按《廣東省財政票據管理辦法》的要求進行管理，開出票據必須按票據編號順序填寫。 　　6.合理用藥，農村合作醫療用藥規定，按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行。 　　（三）村衛生站要積極配合做好合作醫療的宣傳、發動工作，為農村群眾提供基本醫療服務。配合村委員會代收代繳合作醫療資金，以及登記造冊、補償公示等。 　第十三條 各級財政部門職責 　　（一）市級財政部門負責編制市級農村合作醫療扶持資金及工作經費預算，監督全市農村合作醫療資金的運行。 　　（二）縣級財政部門負責編制縣級及鎮級農村合作醫療扶持資金和工作經費的預算。工作經費按參合人數人均補助不少于1元。負責對全縣農村合作醫療資金運行情況進行監管。 　　（三）鎮級財政結算中心負責鄉鎮農村合作醫療資金的具體支付工作，及鎮級合作醫療資金的會計核算。 　　第十四條 農業部門負責配合做好農村合作醫療發展的宣傳工作，反映情況，協助組織發動農民參加合作醫療，協助做好合作醫療資金管理和財務公開工作。 　　第十五條 民政部門負責農村基本醫療救助工作，資助農村特困戶、五保戶、低保戶、農村困難復退軍人及家屬參加合作醫療，支持農村合醫療制度的建立和完善。 第十六條 扶貧辦負責扶貧開發與新型農村合作醫療的協調，支持貧困地區農民積極參加農村合作醫療。 　　第十七條 移民辦負責幫助水庫移民參加合作醫療。 　　第十八條 審計部門負責農村合作醫療基金和救助基金的審計工作。 第四章 資金的籌集與管理 　　第十九條 籌資時間和實施起止時間 （一）籌資時間。每年合作醫療繳費截止時間為11月底，12 月份為資金入戶、登記造冊、錄入電腦階段。鄉鎮收繳農戶資金應在12月上旬全部劃入縣區農村合作醫療基金專戶。各類幫扶資金，也應同時劃入基金專戶。12月中旬，各縣區進行核查，查漏補缺。12月下旬，由市組織檢查，核實上報人數。未按時參加的農戶只能在下一年度參加。 （二）合作醫療實施起止時間。合作醫療的實施時間從每年1月1日起至12月31日止。 第二十條 籌資水平 　　（一）新型農村合作醫療的每人每年籌資水平為人均60元，其中：農民個人10元、省補助35元、市補助4元、縣區補助9元、鄉鎮補助2元。如有調整,以市政府文件為準。除此以外，各縣區還可探索分檔籌資、分檔補償的辦法，以滿足不同人群的醫療保障需要。 （二）符合參加新型農村合作醫療條件的，原則上要在戶口所在鄉鎮以戶為單位繳費，不允許重復參加。若發現在本縣區范圍內有一人多保的住院患者，其住院費用只能按一份投保的標準報銷。已經多報的款項予以追回。不論當事人參加多少種險種，其得到補償的總和不能大于其醫療費用的支出。 　　（三）鄉鎮、村集體經濟在財力許可的情況下，可對參加合作醫療的農民給予適當的繳費補助。 第二十一條 籌資方式 （一）農民個人繳納的合作醫療資金，在每年的10月至11月將參保金交至村委會由村委會統一交鄉鎮合作醫療辦，或直接交鄉鎮合作醫療辦，由村委會或鄉鎮合作醫療辦開出財政部門印制的專用票據，并由鄉鎮合作醫療辦發給合作醫療證。12月份由鄉鎮合作醫療辦將參保人的資金劃入縣級財政專戶，由縣區統一管理。 （二）市、縣區、鄉鎮財政對農村合作醫療的補助資金，按照轄區內合作醫療的發展計劃納入當年財政預算，由財政部門按當年參加合作醫療的實際人數核定，并于3月、6月、9月分3次均衡撥付，最遲于9月30日前將全部資金統一撥入縣合作醫療基金專戶。 第二十二條 農村合作醫療基金和合作醫療救助基金統一由縣專戶儲存，實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何地方、部門、單位和個人不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。 　　第二十三條 合作醫療財務管理嚴格按《廣東省新型農村合作醫療保障基金財務管理辦法》（粵財社〔2006〕116號）和《廣東省新型農村合作醫療基金會計核算辦法》（粵財社〔2006〕124號）執行。 第五章 資金的使用 　　第二十四條 資金的使用 （一）合作醫療基金：按規定的限額和補償比例的醫藥費用支出、參合（保）人員健康體檢支出。 （二）救助基金：救助基金支出主要用于對農村低保戶、五保戶和貧困人口參加合作醫療個人繳納農村合作醫療保障金的減免補助支出、對貧困家庭的大額醫療費用補助支出以及對合作醫療基金運作風險的補助支出。 第二十五條 資金的補助標準 （一）參加合作醫療的農民因病住院，年報銷封頂線為10000元以上。符合報銷范圍的住院醫藥費用，凡在本縣區鎮級醫療單位住院的至少按50%的比例報銷，起付線為100元，住院費用達到起付線的最少可補助30元；在本縣區級醫療機構住院至少按40%的比例報銷，起付線為200元，住院費用達到起付線的，最少可補助60元；在市直醫療機構住院至少按35%的比例報銷，起付錢為300元，住院費用達到起付錢的，最少可補助90元；在本市以外醫療機構住院治療按30%的比例報銷，報銷起付線為400元，住院費用達到起付線的，最少可補助100元。各縣區可根據籌資水平和資金節余情況，相應提高報銷比例和封頂線，實際支付水平應達到住院費用的30%以上。定點合作醫療機構必須是列入社保定點的非營利性醫療機構。 　　（二）積極推進合作醫療門診補償。一是將部分大額慢性病門診費用納入大病補償范圍，給予適當補償；二是實行普通門診費用補償。按參合農民總人數每人10元的標準，預算本年度農村合作醫療門診補償資金。參合農民在村定點衛生站、鄉鎮衛生院就診，可以得到家庭人口交費限額內的補償。門診補償資金單獨統計核算，當年使用，總量控制，不得超支。通過提高受益面，提高農民群眾參合的積極性。 　　（三）申請救助基金的標準為：參加合作醫療的貧困戶，特困戶、農村困難復退軍人家庭成員因病住院治療，年住院總費用達20000元以上的可申請合作醫療救助。救助標準由各縣區自定。 　　第二十六條 資金補助的辦理程序和方法 （一）報銷補助程序 1.參保人因病住院，在48小時內應向鄉鎮合作醫療辦報告登記，出院后一個月內辦理農村合作醫療補償報銷手續。當事人須向村委會領取《農村合作醫療費用補償呈批表》，按規定內容填寫，并提供有關補償報銷憑證，包括：住院證明、住院收費收據、醫療費用清單、個人資料（身份證、戶口簿、合作醫療證、參加合作醫療收費收據其中之一）。村委會根據當事人參加合作醫療和住院情況，在《農村合作醫療費用報銷呈批表》作出證明，并由審核人簽名，加蓋公章。經村委會證明后，由當事人或委托人將有關資料在規定的報銷時間，報鄉鎮合作醫療經辦機構審核。鄉鎮合作醫療經辦機構由經辦人員對報銷資金審核，對符合補償規定的，按農村合作醫療章程規定的補償標準確定補償金額，再報鄉鎮分管領導審批。經鄉鎮分管領導審批并簽名同意后，鄉鎮合作醫療經辦機構要在《呈批表》加蓋公章。由當事人委托辦理的，應有當事人的委托書。持審批后的《呈批表》到鄉鎮財政結算中心開取取款憑證，支取報銷資金。在縣區外醫院住院治療的，還需提供住院費用日結清單或有關住院病歷復印件。 　　實行由定點醫療單位直接支付的，參保人因病在定點醫院住院，在出院時由醫院直接在當事人住院費用中按規定的標準辦理補償，先行墊付資金，再由合作醫療經辦部門核實并與定點醫院每月結算。具體的定點醫療機構及結算辦法由各縣區級確定。 2.對參加合作醫療的特困農戶，因患大病重病在合作醫療補助限額之外申請合作醫療救助基金，由個人提出申請，填寫《合作醫療救助基金申請表》，村、鄉鎮逐級審核、上報，由鄉鎮合作醫療辦將申請人的己報銷發票的復印件及其他證明材料一起送縣區合作醫療辦，每季度由縣區農村合作醫療經辦機構提出意見，報縣區農村合作醫療領導小組領導審批后發放。縣區要將發放的救助基金，通過銀行轉帳下撥給鄉鎮帳戶，由鄉鎮經辦機構代為支付。 第二十七條 資金的補助范圍 農村合作醫療補助按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》和《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》規定的標準執行。 　　（一）報銷范圍 　　住院：補助醫藥費，包括藥費、診金、手術費、治療費、普通病床床位費、護理費、常規檢查及檢驗費用等。 住院分娩順產者，每例補償200元；住院分娩難產者，按住院報銷標準報銷分娩費用。 　　對白內障患者需進行人工晶體植入手術的，每一側患眼一次性補助500元。 　　參加合作醫療人員因被狗咬傷，注射狂犬病疫苗的，根據衛生院開出的證明及收費發票，每人份補助80元。 　　結核病患者憑縣級以上慢性病防治機構開出的疾病證明，及治療費用發票，一年內可一次性獲得300元補助。 　　不住院的慢性病大額門診治療費用補償項目： 　　肝硬化失代償期；癌癥（放化療）；慢性腎功能衰竭（尿毒癥）；再生障礙性貧血；系統性紅斑狼瘡；規定項目組織器官移植后門診抗排異治療；精神障礙性病癥（強迫性神經癥、精神分裂癥）以上病種門診報銷基本起點為1000元，報銷比例為：市內定點非營利性醫療機構的門診費用基本起點以上部分按20%報銷，市以外的非營利性醫療機構門診費用基本起點以上部分按10%報銷。慢性病病種住院報銷總額和門診報銷總額與當年住院補償費用合計，不得超過當年支付封頂線。 　　慢性病及精神障礙病癥等門診費用報銷需提供如下手續：1.要有縣級以上人民醫院或市級以上專科醫院的鑒定證明；2.門診正式發票及診斷證明。3.身份證或戶口簿、《合作醫療證》。4.村委會證明。 　　（二）不報銷項目內容 　　1.因工傷、交通、醫療和安全責任事故，以及屬違法違紀行為或個人過錯責任，如吸毒、打架斗毆、自傷、自殘、自殺、酗酒、染性病及戒煙等而發生的費用； 2.器官或組織移植的器官或組織源，近視眼矯正術，鑲牙、矯牙、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療的費用； 3.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術的費用； 4.假肢、義齒、義眼、眼鏡、助聽的康復性器具費用； 5.各種減肥、增胖、增高、毛發整治、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉著的費用； 6.各種保健性診療項目、按摩、體檢和治療器械的費用。 7.各種醫療咨詢、醫療功能及法醫鑒定，出診費、服務費、點名手術費、輸血費用、自請護士或醫生的費用； 8.各類生活項目如就（轉）診交通費、急救車費、空調費、包房費、損壞公物賠償及陪人的費用； 9.物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料，各種人參、洋參、蟲草、鹿茸等保健藥品及非醫療配方藥的費用； 10.住院病人故意拖延出院，經醫療鑒定小組鑒定，確認治愈或可治療終結而拒不出院的，從鑒定確認的次日起所發生的費用； 　　11.大型設備檢查，如：核磁共振、γ刀、準分子激光治療儀等，暫不列入報銷范圍。 第六章　問責與監督 　　第二十八條 實行分級管理、層層負責，第一把手負主要責任，分管領導負直接責任。那一級出問題追究那一級責任，那一個單位出問題追究那一個單位的責任，那個崗位出問題，追究那個崗位人員的責任。將農村合作醫療工作納入對縣區和鄉鎮的年度考核。 　　第二十九條 嚴禁虛報參加合作醫療人數，嚴禁騙報、套取、貪污、挪用合作醫療資金。對違反農村合作醫療有關規定的行為，按有關規定處理。 　　第三十條 各級合作醫療經辦機構要自覺接受人大和社會的監督。 　　第三十一條 合作醫療經辦機構要建立舉報投訴制度。對舉報投訴，要做好詳細記錄，由專人負責調查處理，在半個月內將調查處理情況通知舉報或投訴情況的本人，并向有關部門報告。 　　第三十二條 各級合作醫療經辦機構要定期向當地政府和上級主管部門匯報合作醫療基金的收支情況，主動接受監督檢查。 第三十三條 實行基金使用管理公示制度,把合作醫療報銷情況作為村務公開的重要內容。各鄉鎮、村每月將農民住院補償、救助等情況張榜公布，自覺接受村民的監督，保證農民的知情權和監督權。 第三十四條 實行合作醫療基金定期審計制度。審計部門每年要對合作醫療基金管理和使用情況進行審計。 第七章 附則 　　第三十五條 本細則自2007年1月1日起執行。各縣區可根據本細則制訂具體實施方案。