廣西壯族自治區欽州市人民政府辦公室 欽州市人民政府辦公室關于印發《欽州市城鎮職工基本醫療保險生育保險市級統籌實施辦法（試行）》的通知 欽政辦〔2009〕132號 各縣、區人民政府，欽州港經濟開發區、三娘灣旅游管理區管委，市直各委、辦、局： 　　經市人民政府同意，現將《欽州市城鎮職工基本醫療保險、生育保險市級統籌實施辦法（試行）》印發給你們，請遵照執行。 欽州市人民政府辦公室 二〇〇九年七月十四日　　　　　　　　 欽州市城鎮職工基本醫療保險、生育保險 市級統籌實施辦法（試行） 第一章　總則 　　第一條　　為了進一步完善我市社會保障體系，提高社會保險統籌層次，增強城鎮職工基本醫療保險、生育保險基金保障功能，維護職工合法權益,促進社會和諧,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《廣西壯族自治區人民政府關于印發廣西壯族自治區建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》（桂政發〔1999〕61號）和《廣西壯族自治區勞動和社會保障廳關于開展城鎮職工基本醫療保險、生育保險市級統籌試點的通知》（桂勞社發〔2009〕105號）結合實際，制定本辦法。 　　第二條　本辦法適用于本市城鎮各類企業及其職工，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。靈活就業人員和自謀職業者，依照本辦法執行。 　　第三條　基本醫療保險、生育保險基金收支實行“三統一”，即統一籌集、統一使用、統一管理。 　　第四條　基本醫療保險、生育保險經辦業務規程和管理制度實行“五統一”，即統一參保范圍和對象、統一繳費基數和費率標準、統一待遇支付標準和費用結算辦法、統一基金財務賬戶管理、統一業務流程和管理服務網絡。 第二章　基本醫療保險、生育保險費的征繳 　　第五條　繳費基數。基本醫療保險、生育保險繳費基數實行一年一定，每年1月至12月為一個繳費年度，繳費單位應當在每月5日前向醫療保險經辦機構辦理繳費申報，參保職工個人繳費按其本人上年度工資收入作為繳費基數，單位繳費基數為全部職工個人繳費基數之和。在職職工工資低于上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的60%的，以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的60%作為繳費基數；高于上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的300%的，按上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的300%作為繳費基數。 　　第六條　繳費比例。 　　（一）參保單位按照本單位繳費基數的6%繳納基本醫療保險費，按照本單位繳費基數的0.3%繳納生育保險費，參保在職職工按照本人繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。 　　（二）困難企業參加單建住院醫療保險和享受門診特殊慢性病待遇、不建立個人賬戶的，以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的60%為繳費基數，單位繳費率為3.6%；困難企業參加單建住院醫療保險、不建立個人賬戶和不享受門診特殊慢性病待遇的，以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的60%為繳費基數，單位繳費率為3.0%。 　　（三）國有困難企業（含大集體困難企業）退休人員參加基本醫療保險，以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資為繳費基數，繳費率8%，繳納10年基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇。 　　（四）靈活就業人員統一以上年度全區城鎮單位在崗職工平均工資的60%為繳費基數，選擇參加統帳結合醫療保險的，繳費率8%，選擇參加單建住院醫療保險的，繳費率為3.0%。 　　（五）參保人員達到法定退休年齡，男繳納基本醫療保險費年限累計滿30年（其中實際繳費年限須滿10年），女繳納基本醫療保險費年限累計滿25年（其中實際繳費年限須滿10年），可享受退休人員相應的基本醫療保險待遇，個人不再繳納基本醫療保險費。 　　（六）退休人員超過本單位參保人數40%以上的部分，由用人單位按其退休費（養老金）總額的6%繳納基本醫療保險費。 　　第七條　征繳辦法。城鎮職工基本醫療保險費和生育保險費實行屬地征繳，市、縣區醫療保險經辦機構負責屬地參保單位和職工的基本醫療保險費和生育保險費的征繳。 　　第八條　市、縣區醫療保險經辦機構要按照有關規定，建立基本醫療、生育保險單位和個人繳費記錄，完善各種數據庫。 　　第九條　市、縣區每年的基本醫療、生育保險擴面征繳工作目標任務，由市人民政府按照自治區下達我市的目標任務，結合我市基本醫療、生育保險基金收支的實際情況分解確定。對完成目標任務的縣區，當年基本醫療、生育保險基金收支出現缺口的，缺口資金由市級統籌調劑解決；對未完成目標任務或因參保單位欠費而出現基金收支缺口的，市級統籌不予調劑，缺口資金由縣區財政墊付。 　　第十條　全市基本醫療保險、生育保險基金滾存結余不足支付出現資金缺口時，由市財政負責或通過調整相關政策解決缺口資金。 　第三章　定點醫療機構和定點零售藥店資格審定 　　第十一條　基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店資格由市勞動保障行政部門按照《欽州市人民政府辦公室關于印發欽州市城鎮職工基本醫療保險配套文件的通知》（欽政辦〔2000〕113號）有關規定確定。市醫療保險經辦機構按照規定與取得相應資格的醫療保險機構、藥店簽訂協議，負責其考核管理工作。 第四章　基本醫療保險待遇 　　第十二條　基本醫療保險基金支付范圍。城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍按照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（桂勞社發〔2005〕80號）、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》（桂勞社發〔2005〕155號）以及《欽州市醫療保險人工器官、體內置放材料及特殊一次性醫用材料目錄和費用最高限價》（欽勞社字〔2005〕23號）等有關規定執行。住院使用乙類藥品、乙類醫療項目和乙類醫用材料的，由參保人員先自付10%費用后，再按基本醫療保險有關規定支付；使用增大自付比例的乙類藥品、丙類醫療項目和丙類醫用材料的，由參保人員先自付15%費用后，再按基本醫療保險有關規定支付。 　　第十三條　個人帳戶。基本醫療保險個人帳戶設在職和退休兩個檔次，在職職工按本人繳費基數的3.5%配置，退休人員按上年度領取養老金或退休費金額的4%配置。參加單建住院醫療保險的參保人員不配置個人帳戶。 　　第十四條　個人帳戶的使用辦法。基本醫療保險個人帳戶資金用于支付在定點醫療機構門診和定點零售藥店購藥發生的符合基本醫療保險規定范圍的費用，也可以用于支付住院費用的個人自付部分和個人健康體檢費用。異地居住（欽州市外）以及派駐外地工作人員可以用個人賬戶資金在當地零售藥店購買基本醫療保險藥品目錄范圍內的藥品，憑購藥發票報銷。 　　 第十五條　住院醫療待遇。 　　（一）住院起付費標準。按不同的醫院等級設置起付標準，參保人員一個醫保年度內住院起付費標準如下表： 　　（二）住院統籌基金最高支付限額。城鎮職工基本醫療保險統籌基金一個參保年累計最高支付限額為5萬元。 　　（三）住院統籌金支付比例。住院起付段以上、基本醫療保險最高支付限額以內，在各等級定點醫療機構統籌基金支付比例標準如下表： 　　（四）住院床位費標準。基本醫療保險床位費標準：三級醫院為每日25元/床，二級醫院為每日16元/床，一級及以下醫院為每日10元/床。 　　（五）異地住院報銷。異地安置人員和派駐單位參保人員在當地就醫，出差休假人員急病住院以及經批準轉院到區內定點醫院住院治療所發生的醫療費，統籌基金支付比例減少5%；區外醫院就醫或經批準轉院區內非定點醫院治療所發生的醫療費，統籌基金支付比例減少10%。 　　第十六條　參保人員可在市內任何一家城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就診。因病情需要向市外轉院的，須經欽州市三級甲等醫院確認同意，報經欽州市醫療保險經辦機構批準后方可轉院，不經批準擅自轉院所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。 　　第十七條　門診特殊慢性病醫療待遇。 　　（一）門診特殊慢性病病種為：冠心病，中風后遺癥，糖尿病，肝硬化，癌癥，尿毒癥，器官移植后抗排斥治療、高血壓二期以上、精神病、慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎。 　　（二）患有以上特殊慢性病的參保人員，由本人提出申請，填報《欽州市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病審批表》（最多同時申報兩個病種），附相關檢查報告單及近期個人病史資料，經二級以上定點醫療機構鑒定，報當地醫療保險經辦機構審批，在使用定點醫療機構基本醫療保險第一次住院起付標準的費用和個人帳戶費用后，換發給《欽州市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病醫療證》。 　　（三）符合特殊慢性病門診規定的在基本醫療保險基金最高支付限額以內的醫療費，基本醫療保險統籌基金支付80%，個人自付20%。 　　第十八條　參保人員住院發生符合基本醫療保險范圍的超過基本醫療保險統籌基金“封頂線”以上的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決，具體辦法由市勞動保障行政部門商財政部門另行制定。 　　第十九條　不屬基本醫療保險基金支付范圍的費用。 　　（一）在醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用人工材料目錄及最高限價范圍以外的醫療費用； 　　（二）各種不育（孕）癥、性功能障礙的治療費用； 　　（三）打架、斗毆和交通事故、醫療事故及自傷、自殘、自殺、吸毒、戒毒、戒煙、酗酒、性病治療等發生的醫療費用； 　　（四）出國或赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用； 　　（五）因工負傷（含職業病）發生的醫療費用； 　　（六）其他基本醫療保險規定不予支付的費用。 第五章　生育保險待遇 　　第二十條　生育保險基金支付范圍： 　　（一）符合《廣西壯族自治區人口與計劃生育條例》規定的生育或流產費用； 　　（二）符合國家和自治區計劃生育法律法規和政策允許再生育所需施行的取出宮內節育器、輸精管和輸卵管復通手術費用； 　　（三）不符合國家、自治區人口和計劃生育法律法規的生育政策而懷孕，施行終止妊娠手術的費用； 　　（四）參加生育保險的男職工，其配偶無工作單位并符合上述條件的，由女方戶口所在鎮（街道辦事處）出具證明，可享受相應待遇。 　　第二十一條　參保人員生育保險待遇包括女職工生育期間的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費和營養費，支付標準：順產2600元，難產或多胞生育4500元；懷孕不滿4個月流產的，一次性發給1200元；滿4個月以上流產或因病終止妊娠的，一次性發給1600元；符合國家和自治區計劃生育法律法規和政策允許再生育所需施行的取出宮內節育器300元，絕育及復通術1600元。 　　第二十二條　生育保險待遇的領取辦法。生育保險待遇實行定額包干，超支自負，女職工生育住院，由女職工個人代墊費用，符合享受生育保險待遇的職工由所在單位填報《申領表》附相關證明材料到當地醫療保險經辦機構申領生育保險金。 第六章　基金管理 　　第二十三條　基本醫療保險、生育保險基金統一納入“市社會保險基金財政專戶”實行分賬管理。縣區醫療保險經辦機構按規定將歷年滾存結余的基本醫療保險基金、生育保險基金，按照先審計（由審計、財政、勞動保障行政部門抽調人員組成審計小組負責審計）后移交原則，全部轉入市級醫療保險經辦機構的“基本醫療保險基金收入戶”和“生育保險基金收入戶”，再由市級“基本醫療保險基金收入戶”和“生育保險基金收入戶”轉存入“市社會保險基金財政專戶”。未到期的定期存款、有價證券等一并進行移交。縣區尚未回收的擠占挪用基金，由縣區在規定的時限內負責追收，市勞動保障行政部門進行嚴格的監督檢查。 　　第二十四條　實行市級統籌后，市、縣區醫療保險經辦機構要嚴格按照《會計法》、《社會保險基金財務制度》及其他有關規定進行會計核算、編制會計報表。 　　第二十五條　基本醫療保險基金、生育保險基金實行全市統一編制收支預決算。每年11月30日前，縣區醫療保險經辦機構按照社會保險基金預算編制的有關規定，科學合理編制本縣區下一年度城鎮職工基本醫療保險基金、生育保險基金收支預算。收支預算經縣區勞動保障行政部門審核、財政部門復核，報縣區人民政府同意后，再報市醫療保險經辦機構。12月15日前，市醫療保險經辦機構編制下一年度全市基本醫療保險基金、生育保險基金收支預算，預算包括全市匯總預算和各縣區分預算，為確保全市基金收支平衡，可對縣區基金預算作必要調整。預算編制完成后，經市勞動保障行政部門審核、市財政部門復核后，報市人民政府批準執行，并報自治區勞動保障行政部門、財政部門備案。 　　每年度第一個月內，縣區醫療保險經辦機構按照規定程序和要求及時編制上一年度城鎮職工基本醫療保險基金、生育保險基金收支決算，經縣區勞動保障行政部門審核、財政部門復核，報縣區人民政府同意后，再報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構在收到縣區基金決算15天內，編制上一年度全市基本醫療保險基金、生育保險基金收支決算，決算包括全市匯總決算和各縣區分決算。決算編制完成后，報市勞動保障行政部門審核后送財政部門復核，報市人民政府批準后，再報自治區勞動保障行政部門、財政部門備案。 　　第二十六條　市、縣區醫療保險經辦機構分別開設城鎮職工基本醫療保險基金收入戶和支出戶、生育保險基金收入戶和支出戶，用于城鎮職工基本醫療保險費、生育保險費的征繳和待遇支付。 　　縣區醫療保險經辦機構將當月征收的基本醫療保險費和生育保險費分別存入縣區基本醫療保險費收入戶和生育保險基金收入戶，于每月5日前將上月征收的基本醫療保險費、生育保險費分別上繳市基本醫療保險基金收入戶和生育保險基金收入戶，市醫療保險經辦機構在當月10日前轉入“社會保險基金財政專戶”。各縣區醫療保險經辦機構于每月10日前將上月應支付的基本醫療保險、生育保險待遇金額報市醫療保險經辦機構審核，報市財政部門同意后，將基金撥入市醫療保險經辦機構支出戶，再由市醫療保險經辦機構在當月20日前撥付給各縣區基本醫療保險基金支出戶、生育保險基金支出戶。市醫療保險經辦機構基本醫療保險基金支出戶、生育保險基金支出戶按上年度月平均支出額預留2個月的基本醫療保險、生育保險待遇周轉金。 　　第二十七條　縣區醫療保險經辦機構征繳到位的基本醫療、生育保險費，在財務上作“醫療、生育保險費收入”處理；將基金（含結余基金）上繳市醫療保險經辦機構時作“上解上級支出”處理；市醫療保險經辦機構收到縣區醫療保險經辦機構上繳的基金時作“下級上解收入”處理；市醫療保險經辦機構下撥縣區醫療保險經辦機構的基本醫療、生育保險基金作“補助下級支出”處理。 　　第二十八條　醫療保險經辦機構應建立內部管理控制制度，每年向社會公告基金收支和結余情況，接受社會監督。 第七章　管理工作職責 　　第二十九條　各級人民政府應加強對城鎮職工基本醫療保險和生育保險工作的領導，建立工作責任制，做好組織協調工作。各級財政、人事、衛生、工商、審計、民政、統計等有關部門及工商聯、工會、婦聯在各自職責范圍內，做好醫療保險、生育保險市級統籌相關工作。 　　第三十條　市勞動保障行政部門主管全市城鎮職工基本醫療保險、生育保險工作。各縣區勞動保障行政部門主管本轄區內的基本醫療保險、生育保險工作，依法對基本醫療保險費、生育保險費的征繳和支付情況進行監督檢查。市、縣區醫療保險經辦機構（我市不另設立生育保險經辦機構，生育保險經辦業務統一由醫療保險經辦機構辦理）依照法律、法規和本辦法的規定，具體承辦城鎮職工基本醫療保險、生育保險的各項業務工作。 　　第三十一條　市醫療保險經辦機構負責統一承辦全市基本醫 療、生育保險經辦業務，其主要職責是： 　　（一）辦理市本級所轄用人單位的基本醫療、生育保險參保登記、變更登記及注銷登記； 　　（二）負責市本級所轄用人單位的基本醫療、生育保險費的征收和稽核； 　　（三）負責全市基本醫療、生育保險待遇的審批和發放； 　　（四）負責市本級基本醫療、生育人員的管理服務； 　　（五）負責編制全市基本醫療、生育保險基金預決算，按時上報基本醫療、生育保險的各類財務、統計報表； 　　（六）負責全市基本醫療、生育保險基金的管理； 　　（七）法律、法規規定由其履行的其他職責。 　　第三十二條　縣區醫療保險經辦機構作為市醫療保險經辦機構的代辦機構，具體承辦本縣區基本醫療保險、生育保險經辦業務，其主要職責是： 　　（一）辦理本縣區所轄用人單位的基本醫療、生育保險參保 登記、變更登記及注銷登記； 　　（二）負責本縣區所轄參保用人單位基本醫療、生育保險費的征收和稽核；