保監法規〔2007〕427號 各保監局，各保險公司，中國保險行業協會： 　　為貫徹《國務院關于保險業改革發展的若干意見》（國發〔2006〕23號），加強保險業誠信建設，更好地解決保險合同糾紛，維護投保人、被保險人或者受益人的合法權益，中國保監會制定了《關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見》（以下簡稱“《指導意見》”）。現就下發《指導意見》及推進試點工作有關事宜通知如下： 　　一、各試點單位、各地區要充分認識推進試點工作的重要意義，在試點地區保監局的組織指導下，由當地保險行業協會牽頭，當地保險機構參加，共同積極穩妥推進試點工作。上海、安徽和山東等先行試點地區可以繼續沿用原有運行模式，深化試點，積累實踐經驗。 　　二、《指導意見》是關于推進試點工作的原則規定。各地區在建立保險合同糾紛快速處理機制時，應當在《指導意見》原則規定的基礎上，對保險合同糾紛快速處理機制的機構建設、運行規則、自律公約等方面作出具體規定，并報中國保監會法規部及當地保監局備案。 　　三、中國保監會法規部指導試點地區保監局的試點工作。各試點單位、各地區在試點過程中遇到的問題以及關于試點工作的相關建議，請及時向中國保監會法規部報告。 　　 　二○○七年四月十六日 　　 　　 　　 　關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見 　　自2005年4月以來，上海、安徽和山東等省市作為保險合同糾紛快速處理機制（以下簡稱“處理機制”）試點地區，因地制宜積極開展試點工作，積累了一些經驗，取得了一定成效。為完善處理機制，積極擴大試點范圍，穩步 推進試點工作，貫徹落實《國務院關于保險業改革發展的若干意見》（國發〔2006〕23號）關于“建立保險糾紛快速處理機制”的指示精神，現就下一步推進試點工作提出如下指導意見： 　　一、充分認識推進試點工作的重要意義 　　建立處理機制，為投保人、被保險人或者受益人（以下統稱“被保險人”）提供便捷的糾紛解決渠道，及時有效地化解矛盾，既可維護被保險人的合法權益，又能降低其索賠或投訴成本。這是保險業加強誠信建設、樹立良好形象的重要舉措，也是健全保險市場機制、促進行業健康發展的基礎工程。 　　二、建立處理機制應遵循的基本原則 　　（一）因地制宜，穩步推進。 　　處理機制是一種保險糾紛調解處理方式，各地區可以根據實際情況，采用不同的具體實現模式。 　　由于已進行的試點時間較短，覆蓋面不廣，案件數量較少，在人員、經費、政策、運行機制等方面還不成熟。因此，建立符合我國保險業發展實際的處理機制是一個不斷探索、逐步完善的過程，既不要操之過急，又要穩步推進。 　　（二）積極倡導，自愿參與。 　　處理機制以保險公司自愿參與為基本原則，同時，倡導保險公司從促進保險業穩定持續健康快速發展的大局出發，積極參與處理機制，并在人員、經費、政策等方面給予支持。 　　三、處理機制的機構建設 　　為發揮行業協會的自律作用，可以通過在保險行業協會成立調解處理機構（以下簡稱“調處機構”）。調處機構可以根據需要在各級保險行業協會成立，不按行政區劃層層設立。中國保險行業協會可以在溝通協調、經驗交流、信息共享等方面發揮積極作用。 　　調處機構應當將聘任的調解處理人員（以下簡稱“調處人員”）向當地保監局備案。調處人員應當品行良好，為人正派，熱心調處工作，具有較強的保險或法律等專業知識。調處人員應當秉承公平、公正的原則，遵照有關規定秉公調處。在具體案件的調處過程中，被保險人對調處人員有選擇權，涉案保險公司的員工應當回避；其他情形調處人員的回避，參照有關法官回避的法律規定執行。 　　為保障調處工作的獨立、公正，并進一步拓展工作，應當多渠道考慮經費問題，爭取政府、公司、社會各方面的經費支持。處理機制的運行應當做到財務明晰，各地區可以根據經濟發展狀況，為從事調處活動的調處人員提供一定補貼。 　　四、處理機制的運行模式 　　結合我國保險業的實際，調處機構采用調解模式，通過糾紛雙方達成調解協議方式處理保險合同糾紛，符合當前我國國情。調處機構在處理保險合同糾紛時，應當既遵循法律的規定以及保險合同的約定，又充分考慮保護被保險人利益。 　　此外，為提高處理機制的效率，有條件的地區可以采用調解與裁決相結合的模式處理保險合同糾紛。在糾紛雙方無法達成調解協議的情形，調處機構可以直接作出僅對保險公司有約束力的裁決決定。 　　五、處理機制的自律公約 　　為保障處理機制的正常運行，參與處理機制的保險公司應簽訂自律公約，自覺接受處理機制的約束。 　　自律公約一般包括調處機構人員組成，保險公司遵守處理機制工作程序和運行規則的承諾，保險公司履行調解協議或裁決決定的承諾，保險公司提供支持的承諾以及違反承諾的相關責任等事項。 　　六、處理機制的受案條件　　調處機構受理的糾紛，保險人一方應為參與處理機制的保險公司，被保險人一方應為自然人，即個人或有一定人數限制的多名個人。 　　調處機構受理的糾紛應當是事實清楚，情節簡單，適宜快速處理的案件，以適應快速解決保險合同糾紛的需要；同時，為確保處理機制在程序方面不會與仲裁或訴訟產生沖突，受理的糾紛還應當符合以下條件：一是保險公司對合同理賠糾紛有明確處理意見而被保險人不接受，且自保險公司作出明確處理意見起未超過6個月；二是未曾就同一事實申請仲裁或提起訴訟；三是不涉及保險精算標準及生命表等問題；四是糾紛所涉保險金數額，財產保險不超過人民幣20萬元、人身保險不超過人民幣10萬元(各地區可以根據情況確定具體金額)。 　　七、處理機制的工作程序 　　被保險人在理賠過程中與參與處理機制的保險公司發生保險合同糾紛時，可以向調處機構提出調處申請。參與處理機制的保險公司在與被保險人發生糾紛時，應當告知被保險人可向調處機構提出申請。調處機構收到申請后，應當告知被保險人有關權利義務。申請一經調處機構立案受理，視為糾紛雙方均同意采取調處方式處理糾紛。 　　基于保證處理機制的公平公正和精簡高效，提高調處工作社會公信力的原則，各地區應當根據本指導意見制定具體規定, 并向監管部門備案。調處工作的受理、立案、調處程序、送達等由各地區根據實際情況確定。調處工作應當自立案之日起20日內結案，經爭議各方同意，可以適當延長，但最長不得超過10日。如果在此期間達不成調解協議，調處機構應當終止調處工作，并告知被保險人可以依法申請仲裁或提起訴訟。 　　八、調解的效力與執行 　　調處機構受理的糾紛，如果被保險人拒絕接受調處或調解意見或者在簽署調解協議后反悔的，其仍然可以依法申請仲裁或提起訴訟。 　　經調處機構主持調解達成的調解協議，保險公司應當遵照執行；監管部門在對保險公司與該保險合同糾紛有關的違法違規行為進行處理時,可以將其積極履行調解協議的行為作為從輕或者減輕情節予以考慮；對于達成調解協議未按期履行超過10日的，監管部門可以認為構成拒不履行保險合同約定的賠償或者給付保險金的義務。 　　九、處理機制的信息反饋 　　調處機構可以根據調處糾紛中所反映出的傾向性或普遍性問題，通過發出建議書等形式，提請有關公司在業務管理、合同條款和服務標準等方面加以改進；調處機構應當定期向監管部門提交報告，以便監管部門建立、完善相關監管規章制度，從而從根本上提高處理機制的效率。 　　十、建立長效工作機制 　　加強對調處人員的培訓，增強其調處技能，以實現法律效果和社會效果的統一。通過各種新聞媒體加強對處理機制的宣傳，提升處理機制的社會公信力。加強與政府有關部門的聯系、溝通，協調相關政策，取得相應幫助、支持。監管部門應當加強對調處工作的指導，可以通過各種形式激勵保險公司參與處理機制，探索建立將保險公司是否參與處理機制以及履行調解協議情況與誠信建設考評相聯系的機制，以促進處理機制的有效運行。