名省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)，計劃單列市衛(wèi)生局：
　　為貫徹落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，推動以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康教育和健康促進為主要手段的慢性非傳染性疾病的綜合防治工作，我部決定在北京、天津、河北、遼寧、吉林、上海、江蘇、浙江、福建、江西、山東、廣東、廣西、四川、陜西、　肅、寧夏等17個地區(qū)建立社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治示范點(以下簡稱“示范點”)。并將分別給予3萬元的啟動經(jīng)費，并要求當?shù)卣词　⑹?地)、區(qū)(縣)1：1：1：1給予配套經(jīng)費。現(xiàn)隨文下發(fā)《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案》(以下簡稱“方案”)，在“示范點”內(nèi)開始試行，(其它地區(qū)可參照執(zhí)行)。繼“方案”之后，我部還將陸續(xù)下發(fā)相關(guān)的配套文件并通過培訓(xùn)、交流和專家指導(dǎo)等形式對“示范點”的工作進行指導(dǎo)和考核。
　　要求各“示范點”地區(qū)根據(jù)“方案”的基本原則，制定當?shù)氐姆乐畏桨福⒔⑦m當?shù)倪\行機制，落實組織、經(jīng)費、人員，保證“示范點”工作的開展，我部將對落實情況進行檢查。在開展“示范點”工作的同時，各地可根據(jù)本地情況擴大工作范圍。我部希望本次未列入“示范點”的地區(qū)也能參照“方案”，在當?shù)胤e極開展慢性非傳染性疾病的社區(qū)綜合防治工作。
　　自本通知下達之日起，“示范點”工作開始啟動。要求各省將啟動情況及當?shù)氐墓ぷ饔媱澕皶r報我部疾病控制司。
附件：1、全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案
　　　2、示范點工作聯(lián)系表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 衛(wèi)　　生　　部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一九九七年四月五日


全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案(試行)
為貫徹落實中共中央國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和積極開展對心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病的防治工作，努力推動以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康教育和健康促進為主要手段的慢性非傳染性疾病的綜合防治，提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量，特制定《社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案》，該《方案》在衛(wèi)生部社區(qū)慢病綜合防治示范點內(nèi)先行試行，其它地區(qū)可參照執(zhí)行。
一、綜合防治社區(qū)選擇的原則
　(一)這里的社區(qū)是指至少含有一級政府在內(nèi)的生活社區(qū)；
　(二)該社區(qū)傳染性疾病已基本得到有效控制，慢性非傳染性疾病巳成為該社區(qū)的主要衛(wèi)生問題之一；
　(三)社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重視，對行為的改變能提供環(huán)境支持；
　(四)有一支思想作風好，技術(shù)素質(zhì)高的防治隊伍，并有綜合實力較強的醫(yī)院作后盾；
　(五)有較健全的醫(yī)療保健網(wǎng)作支持；
　(六)社區(qū)人口相對穩(wěn)定；
　(七)有一定的社區(qū)工作基礎(chǔ)，居民有機會獲得健康促進的信息并愿意參與和積極配合。
二、社區(qū)綜合防治的主要內(nèi)容
　　該方案涉及的主要慢性非傳染性疾病為：心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病和牙病等。
　(一)社區(qū)診斷
　　社區(qū)診斷是指在開展疾病防治工作之前，先摸清本社區(qū)非傳染性疾病的基本情況，找出本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題，做到心中有數(shù)。這是開展社區(qū)綜合防治工作的基礎(chǔ)和前提。
　　1、社區(qū)診斷的目的
　　(1)摸清本地區(qū)威脅人群健康的主要慢性非傳染性疾病的基本情況；
　　(2)基本明確影響上述疾病高發(fā)的主要危險因素；
　　(3)了解本地區(qū)上述疾病的易患人群及其特征。
　　2、社區(qū)診斷的內(nèi)容
　　(1)本社區(qū)主要非傳染性疾病的死亡、現(xiàn)患和發(fā)病情況；
　　(2)本社區(qū)的人口學(xué)特征及發(fā)展趨勢；
　　(3)本社區(qū)主要慢性非傳染性疾病的主要危險因素及其分布特征；
　　(4)社區(qū)疾病防治環(huán)境支持系統(tǒng)的現(xiàn)狀，包括政策、機構(gòu)、經(jīng)濟條件、衛(wèi)生資源和社區(qū)防治的人力資源情況等；
　　(5)本社區(qū)已開展的慢性非傳染性疾病防治工作及其效果評價；
　　(6)本社區(qū)人群主要慢性非傳染性疾病的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀。
　　3、社區(qū)診斷的方法
　　(1)對本社區(qū)已有的數(shù)據(jù)和資料進行科學(xué)的分析和評價；
　　(2)必要時可進行專題僻調(diào)查，如慢性非傳染性疾病的現(xiàn)患及其危險因素調(diào)查或人們對慢性非傳染性疾病知識、態(tài)度和行為調(diào)查；
　　(3)進行現(xiàn)有的政策、機構(gòu)、資源及其作用的軟科學(xué)研究。
　　4、社區(qū)診斷資料的管理
　　(1)建立管理制度和管理工作程序；
　　(2)資料的登記、分析、評價和動態(tài)觀察；
　　(3)疾病和死亡情況登記；
　　(4)社區(qū)居民健康檔案等。
　 (二)社區(qū)綜合干預(yù)
　　社區(qū)綜合干預(yù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮社區(qū)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動，促進政策和環(huán)境的改變，開展健康教育，進行生活行為和方式的干預(yù)，發(fā)展社會多方位服務(wù)，以提高人群自我保健意識和社區(qū)整體健康水平。
　　l、目標
　　近期目標
　　二年(1997-1998年)
　　(1)建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計劃地開展控煙，高血壓防治等于預(yù)活動；
　　(2)制定或貫徹公共場所不吸煙的規(guī)定，建立和推行內(nèi)科門診首診病人測血壓的規(guī)定；
　　(3)中、小學(xué)生口腔健康教育的覆蓋率達到100％，其它人群達到70％。
　　五年(1999-2003年)
　　(1)社區(qū)人群平均吸煙率下降0.75％；
　　(2)社區(qū)15歲以上人群每年測一次血壓率達60％以上；
　　(3)社區(qū)內(nèi)70％的高血壓患者接受健康教育和規(guī)律服藥；
　　(4)居民食鹽攝入量南方人均不超過9克／天，北方人均不超過10克／天；
　　(5)居民膳食脂肪攝入量不超過膳食總熱量的30％；
　　(6)參加體育鍛煉的居民達40％以上；
　　(7)在開展口腔健康教育的地區(qū)，3歲以上人群每天至少刷一次牙者達90％以上；
　　(8)每天吃糖及含糖食品的次數(shù)不超過3次，每日糖攝入量低于30克。
　　遠期目標
　　十年(1997-2O07年)
　　(1)社區(qū)腦卒中死亡率下降20％；
　　(2)吸煙率下降7-8％。
　　2、干預(yù)措施
　　干預(yù)措施選擇原則
　　(1)盡量采用明確有效的措施；
　　(2)優(yōu)先采用能干預(yù)多種疾病的措施；
　　(3)可行性強，易于推廣；
　　(4)費用較低，效益較高。
　　干預(yù)措施
　　(1)政策環(huán)境支持：將慢性非傳染性疾病的綜合防治作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保障制度等衛(wèi)生體制改革相結(jié)合，建立補償機制，加強慢病防治機構(gòu)組織建設(shè)，促進社區(qū)健康教育，和控煙政策，合理膳食政策，全民健身政策等相關(guān)政策的出臺。
　　(2)健康教育：社區(qū)健康教育是以社區(qū)為基本單位，以特定人群為教育對象，促進社區(qū)人民建立健康信念，培養(yǎng)健康意識，廣泛參與改變不良生活方式，改善社區(qū)衛(wèi)生狀況，提高群體健康水平。社區(qū)健康教育需要有健全的組織，行政領(lǐng)導(dǎo)支持和資源保證，通過社區(qū)網(wǎng)絡(luò)有計劃的開展干預(yù)、監(jiān)測和評價活動。社區(qū)網(wǎng)絡(luò)包括社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)政府部門、各級衛(wèi)生和初級衛(wèi)生保健人員、學(xué)生、教師、傳媒人員、各類從業(yè)人員，退休人員、家庭婦女、群眾組織等。傳播是健康教育的主要手段，將科學(xué)的、有權(quán)威性的指導(dǎo)材料通過有效的渠道傳播給目標人群是改變?nèi)藗冃袨榈年P(guān)鍵。
　　(3)行為干預(yù)：控煙、合理膳食、體育運動、高危人群及病人的生活指導(dǎo)等。
　　(4)社區(qū)多方位服務(wù)c開展社區(qū)多方位服務(wù)，為社區(qū)居民進行慢性非傳染性疾病的預(yù)防、治療和行為改變提供支持條件。
　　(三)社區(qū)慢性非傳染性疾病監(jiān)測
　　1、疾病監(jiān)測目的
　　了解行為危險因素，人文環(huán)境與死亡變化的趨勢，用于制訂干預(yù)措施和開展效果評價。
　　2、疾病監(jiān)測的內(nèi)容
　　(1)死因監(jiān)測：掌握社區(qū)人群死亡情況、死亡原因和死因譜的變化，提高現(xiàn)行監(jiān)測質(zhì)量；
　　(2)行為危險因素監(jiān)測：了解干預(yù)人群主要行為危險因素(吸煙酗酒、不健康飲食，體育活動減少，高血壓等)知識、態(tài)度和行為的改變；
　　(3)人文環(huán)境監(jiān)測：了解干預(yù)期間社區(qū)環(huán)境的變化，如有關(guān)政策、法規(guī)出臺及執(zhí)行情況，大眾媒介支持強度，健康教育開展情況，醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)與管理(健康教育專欄，醫(yī)生對病人開展健康促進咨詢，首診病人量血壓等)。
　　3、疾病監(jiān)測的原則
　　(1)各地盡量利用和完善現(xiàn)有的監(jiān)測系統(tǒng)；
　　(2)社區(qū)監(jiān)測應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場工作需要和條件而定；
　　(3)應(yīng)保證監(jiān)測能夠堅持和發(fā)展；
　　(4)確定統(tǒng)一內(nèi)容、指標和標準，使資料有可比性和科學(xué)性。
　 (四)社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治的評價
　　評價包括過程評價和效果評價，通過監(jiān)測資料和專門的抽樣調(diào)查，或其它專題調(diào)研資料進行評價。
　　 l、過程評價：隨時了解工作進程和控制工作質(zhì)量
　　(1)慢性非傳染性疾病防治機構(gòu)的建設(shè)及組織落實情況；
　　(2)政策的調(diào)研、制訂、出臺和實施情況；
　　(3)健康教育覆蓋面；
(4)材料制作的數(shù)量、覆蓋面及材料的質(zhì)量、接受情況、滿意情況；
(5)社區(qū)服務(wù)開展的項目和服務(wù)人次。
　　2、效果評價：
　　(1)人群知識、態(tài)度、行為的改變；
　　(2)行為危險因素的變化；
　　(3)衛(wèi)生服務(wù)和相關(guān)措施的建立和健全；
　　(4)干預(yù)投入、產(chǎn)出效果評價；
　　(5)死亡、患病及發(fā)病的變化。
　　3、評價指標：具體指標根據(jù)選擇和實施干預(yù)的措施另定
　　三、社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治的組織體系
　　(一)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)
　　由當?shù)卣撠煟M織衛(wèi)生、計劃、財政、教育、公安、宣傳、體育、老齡委、婦聯(lián)、工商、勞保等部門成立多部門的慢性非傳染性疾病綜合防治協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，負責審議社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治規(guī)劃和年度計劃，制訂和公布有關(guān)政策，明確各部門的職責，搞好社區(qū)協(xié)調(diào)，保證多部門的參與和支持。
　　衛(wèi)生行政部門成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由主持全面工作的負責同志擔任。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室(不另設(shè)機構(gòu))，負責協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等各種衛(wèi)生機構(gòu)在社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治中的工作及衛(wèi)生資源配置等。
　　(二)防治機構(gòu)
　　各級衛(wèi)生防疫防治、醫(yī)療機構(gòu)和健康教育等部門應(yīng)明確開展慢性非傳染性疾病綜合防治的專業(yè)科室，組建相應(yīng)的專業(yè)隊伍，擴大社會職能，充分發(fā)揮本專業(yè)的優(yōu)勢和特色，在明確分工的基礎(chǔ)上積極協(xié)作，共同完成慢性非傳染性疾病的綜合防治任務(wù)。各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可參照以下原則進行分工：
　　防疫防治機構(gòu)：負責計劃的制訂、群體干預(yù)、健康指導(dǎo)、監(jiān)測和評估等。
　　醫(yī)療機構(gòu)：負責病人和高危人群的治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)。
　　健康教育機構(gòu)：負責健康教育材料制作和健康教育活動。
　　(三)技術(shù)指導(dǎo)組織
　　當?shù)匦l(wèi)生行政部門應(yīng)當組織預(yù)防、臨床、健康教育、康復(fù)，保健等多種學(xué)科的專家、技術(shù)骨干組成技術(shù)指導(dǎo)小組，主要負責業(yè)務(wù)咨詢，技術(shù)培訓(xùn)，監(jiān)督評價和考核工作。同時發(fā)揮衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各類學(xué)術(shù)團體在慢性非傳染性疾病綜合防治工作中的技術(shù)指導(dǎo)作用。
　　四、社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治的組織管理與考核
　　(一)組織管理
　　1、衛(wèi)生部職責
　　負責全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治示范點工作的整體設(shè)計，組織實施并對各示范點進行技術(shù)指導(dǎo)和工作考核。
　　2、地方衛(wèi)生行政部門職責
　　(1)根據(jù)中央要求制定當?shù)胤乐畏桨福?br/>　　(2)認真選擇示范點；
　　(3)建立運行機制，保證示范點工作的開展落實組織、經(jīng)費、人員；
　　(4)協(xié)調(diào)當?shù)叵嚓P(guān)政府部門支持示范點和其它慢性非傳染性疾病的綜合防治工作；
　　(5)對示范點的工作進行考核和指導(dǎo)；
　　(6)及時總結(jié)當?shù)亟?jīng)驗，以點帶面，逐步擴大慢性非傳染性疾病工作范圍。
　　(二)考核
　　考核的根本目的是總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，推動社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治工作正確、有序的發(fā)展。具體內(nèi)容如下：
　　1、社區(qū)慢病綜合防治規(guī)劃是否已納入地方工作計劃，各級政府及政府各部門重視、支持及社會各界參與情況；
　　2、慢性非傳染性疾病綜合防治是否已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作內(nèi)容；
　　3、社區(qū)綜合防治工作計劃和年度計劃的制定；
　　4、組織落實情況；
　　5、政策、經(jīng)費與社會環(huán)境的支持程度；
　　6、防治計劃執(zhí)行情況；
　　7、防治計劃執(zhí)行效果。
鑒于我國各地經(jīng)濟文化等條件的差異和各地社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治工作的起點不同，對各地工作將進行分類指導(dǎo)，考核標準另訂。