第一條本章所指的醫(yī)療糾紛，是指患方認(rèn)為醫(yī)方在診療護(hù)理過程中存在醫(yī)療過失，并導(dǎo)致不良后果的發(fā)生，要求醫(yī)方承擔(dān)違約賠償責(zé)任或侵權(quán)賠償責(zé)任而產(chǎn)生的糾紛。

[說明]

醫(yī)療糾紛與醫(yī)患糾紛是兩個不同的概念，醫(yī)患糾紛指一切與醫(yī)療行為有關(guān)的民事糾紛，包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)患之間其他民事糾紛。醫(yī)患糾紛、醫(yī)療糾紛中醫(yī)方的醫(yī)療行為是指具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員在其執(zhí)業(yè)地點(包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu))進(jìn)行的診療護(hù)理服務(wù)活動。如醫(yī)生晚上下班在醫(yī)院不慎撞到患者，導(dǎo)致該患者骨折，既不屬于醫(yī)療糾紛，也不屬于醫(yī)患糾紛，是一般的民事糾紛。不具有執(zhí)業(yè)資格的人以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師在非執(zhí)業(yè)地點行醫(yī)其主體不受醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)調(diào)整，屬于非法行醫(yī)，與患者發(fā)生糾紛也不屬于醫(yī)療糾紛及醫(yī)患糾紛。醫(yī)患之間其他民事糾紛，亦稱非醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方對診療護(hù)理服務(wù)活動即醫(yī)療行為本身沒有爭議，但發(fā)生與相關(guān)的其他民事糾紛，主要有醫(yī)療欠費糾紛、醫(yī)方侵犯名譽權(quán)、肖像權(quán)的醫(yī)患糾紛、因產(chǎn)品不合格產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛(例如某醫(yī)院使用了具有合格證書且使用前經(jīng)過檢測正常的不合格心臟起博器致人損害就不是醫(yī)療糾紛)等，它們的案由分別屬于債務(wù)糾紛、名譽權(quán)糾紛、肖像權(quán)糾紛和產(chǎn)品質(zhì)量糾紛，適用不同的法律規(guī)定。

目前，醫(yī)療糾紛實體法主要依據(jù)是《民法通則》第六章、《合同法》和《醫(yī)療事故處理條例》、最高法院《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》等。

第二條因醫(yī)方的醫(yī)療過失行為導(dǎo)致患者損害發(fā)生的，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

[說明]

醫(yī)療糾紛主要源于醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因在認(rèn)識上的不同而產(chǎn)生，它可能發(fā)生于就醫(yī)、醫(yī)療、護(hù)理、保健、醫(yī)院管理等各個環(huán)節(jié)，經(jīng)過客觀、科學(xué)的醫(yī)學(xué)鑒定，醫(yī)療糾紛可能是醫(yī)方之過，也可能是非醫(yī)方之過。據(jù)此，根據(jù)醫(yī)方是否盡專家注意義務(wù)，是否存在醫(yī)療過失，分為醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛。醫(yī)療過失糾紛包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(也稱醫(yī)療事故以外的過失)糾紛，指引起糾紛的原因來自醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的過失行為，嚴(yán)格意義上講，這應(yīng)稱作醫(yī)療過錯，包括醫(yī)療過失和故意，由于故意致人傷害或死亡，屬刑法調(diào)整范圍，其民事賠償依據(jù)一般過錯侵權(quán)責(zé)任處理，不適用本指南;非醫(yī)療過失糾紛，主要有醫(yī)療意外、不可避免的醫(yī)療并發(fā)癥和疾病的自然轉(zhuǎn)歸。醫(yī)方未盡其應(yīng)盡的注意義務(wù)，可以認(rèn)定為存在醫(yī)療過失，如因此導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)方履行了相應(yīng)的專家注意義務(wù)，不存在醫(yī)療過失，患者遭受的損失就不能認(rèn)為是醫(yī)療過失所致，醫(yī)方不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。

醫(yī)師、醫(yī)務(wù)人員和其他工作人員在內(nèi)，其在診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療過失行為，均系履行職務(wù)行為，應(yīng)由當(dāng)事醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

第三條醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認(rèn)定醫(yī)療過失行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)。它分為具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。

法律和規(guī)章規(guī)定的醫(yī)方各個醫(yī)療行為的注意義務(wù)是判斷醫(yī)療過失行為的具體標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)方對患者進(jìn)行的醫(yī)療活動，是否達(dá)到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)，是否盡到符合其相應(yīng)專業(yè)要求的注意、學(xué)識及技能，是判斷醫(yī)療過失行為的抽象標(biāo)準(zhǔn)。

[說明]

醫(yī)療過失行為是根據(jù)當(dāng)事醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的職稱和崗位責(zé)任、其應(yīng)具有相應(yīng)的診療護(hù)理行為能力和注意義務(wù)，在具體的醫(yī)療活動中，因主觀上缺乏必要的謹(jǐn)慎而未履行注意義務(wù)的一種行為狀態(tài)。

醫(yī)方在從事診療護(hù)理行為時，有法律法規(guī)、行政規(guī)章、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范明確規(guī)定的，為醫(yī)方應(yīng)注意義務(wù)的具體內(nèi)容，是判斷醫(yī)療過失的依據(jù)。具體標(biāo)準(zhǔn)是判斷某一具體醫(yī)療行為是否存在過失的依據(jù)，它在不同類型的醫(yī)療行為上略有不同，分為一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)，前者包括就診、診療、治療、手術(shù)、注射、抽血輸血、放射線治療、麻醉、調(diào)劑制藥、護(hù)理過程等過程中的注意義務(wù)，審判實踐中可根據(jù)具體案情對照確定;后者包括說明義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)、問診義務(wù)等，說明義務(wù)是指醫(yī)方必須就患病狀況、治療方法、治療所伴隨的危險及治療過程中的療養(yǎng)方法、注意事項等對患者及其近親屬加以說明和指導(dǎo)的義務(wù)，目的在于得到患者的有效同意或回避已經(jīng)預(yù)見到的不良結(jié)果，但在緊急狀態(tài)或作出說明將對疾病的治療產(chǎn)生不良影響，以及法律加以特別規(guī)定的情況下，醫(yī)方未履行相關(guān)說明義務(wù)不應(yīng)認(rèn)定為有過失。在所患疾病屬醫(yī)方專業(yè)領(lǐng)域外或病情發(fā)展超出醫(yī)方的治療能力情況下，醫(yī)方還應(yīng)有作出轉(zhuǎn)診指示的說明義務(wù)，以及協(xié)助患者安全、及時轉(zhuǎn)送至有條件醫(yī)院的義務(wù)。在治療過程中，醫(yī)方應(yīng)就患者的疾病癥狀、過往病史、藥物過敏史及家族遺傳史進(jìn)行充分、適當(dāng)?shù)脑儐柌⒓右哉鐒e，但若病情危急，不采取措施將危及患者生命的情況下，也可省略問診步驟，這是問診義務(wù)履行中的例外。

同時，作為判斷醫(yī)療過失的還有與具體標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的抽象標(biāo)準(zhǔn)，就是指其確定醫(yī)療行為所應(yīng)具備的一般注意程度的標(biāo)準(zhǔn)，依該標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到注意程度的，認(rèn)定行為存在過失。一般注意程度的標(biāo)準(zhǔn)就是日本松倉教授提出的“醫(yī)療水準(zhǔn)”，在美國稱之為醫(yī)護(hù)人員職業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)務(wù)人員于醫(yī)療之際，其學(xué)識、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度，均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)，它是醫(yī)務(wù)界公知公認(rèn)的診療標(biāo)準(zhǔn)。

在缺乏法律、規(guī)章或規(guī)范的明確規(guī)定的情況下，應(yīng)依據(jù)具體醫(yī)療行為發(fā)生時臨床醫(yī)學(xué)實踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)，即一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)，作為確定醫(yī)療行為人注意義務(wù)的基準(zhǔn)，并考慮醫(yī)療行為的專門性、地域性、緊急性等因素，綜合判斷某項具體醫(yī)療行為是否存在過失。

第四條醫(yī)療糾紛中患者一方對因醫(yī)療過失產(chǎn)生損害的，有權(quán)選擇要求他方承擔(dān)違約責(zé)任或者侵權(quán)責(zé)任。

患方經(jīng)選擇確定以其中一個請求權(quán)基礎(chǔ)提起訴訟后，不得在訴訟終結(jié)后再以另一請求權(quán)基礎(chǔ)提起訴訟，但允許其在舉證期限屆滿前變更請求權(quán)基礎(chǔ)。

[說明]

責(zé)任競合是醫(yī)療民事責(zé)任的一個重要特點。在醫(yī)療活動中，患方有權(quán)要求醫(yī)方按照醫(yī)療科學(xué)和行業(yè)慣例、規(guī)定的要求，合理、謹(jǐn)慎地對就診人診斷、治療、護(hù)理;醫(yī)方有向患方索取相應(yīng)的醫(yī)療費用的權(quán)利，故醫(yī)患雙方之間存在互為對等給付的義務(wù)，雙方構(gòu)成合同關(guān)系。醫(yī)方未履行法定或合同約定的義務(wù)，即構(gòu)成違約，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。在疾病治療過程中，醫(yī)方負(fù)專家之注意義務(wù)，如違反此注意義務(wù)，并產(chǎn)生損害結(jié)果，對患方負(fù)有侵權(quán)責(zé)任。此時，便產(chǎn)生醫(yī)療過失中的違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合。但實際上醫(yī)療糾紛中，違約行為與侵權(quán)行為的指向為同一事物，即醫(yī)方未履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)，存在醫(yī)療過失，故醫(yī)療糾紛按一般侵權(quán)原則處理，但不排除當(dāng)事人選擇合同之訴。

國際上對侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任的競合立法主要有三種，禁止競合、允許競合、限制競合。《合同法》第122條及民事辦案要件總則均采用限制競合的做法，醫(yī)療糾紛中因醫(yī)療過失產(chǎn)生違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競合時，同樣采用限制競合論，主要原因是由于違約之訴與侵權(quán)之訴在案件管轄、訴訟時效、舉證責(zé)任、責(zé)任承擔(dān)范圍等方面都有不同，受害人提起何種之訴對案件的審理結(jié)果會產(chǎn)生重大影響。禁止競合理論承認(rèn)受害人提起違約之訴，這無疑剝奪了受害人提起侵權(quán)之訴的可能。允許競合不加限制賦予當(dāng)事人選擇權(quán)，給予了當(dāng)事人投機的機會，增加了法院的訟累。本著平衡當(dāng)事人利益和減輕法院的訟累，防止受害人就同一事實提起兩次訴訟，限制受害人的雙重請求權(quán)，采用限制競合是較為合理的。

第二節(jié)醫(yī)療過失的違約責(zé)任

第五條患方以醫(yī)患雙方存在醫(yī)療服務(wù)合同為由，主張醫(yī)方存在醫(yī)療過失，構(gòu)成違約的，應(yīng)當(dāng)舉證證明：(一)雙方存在有效醫(yī)療合同;(二)醫(yī)方的醫(yī)療行為存在不符合醫(yī)療合同的約定、未履行其應(yīng)盡注意義務(wù)的事實;(三)具體醫(yī)療違約責(zé)任承擔(dān)方式所要求的事實。

[說明]

根據(jù)合同法規(guī)定，考慮醫(yī)療合同的特殊性，醫(yī)療違約請求權(quán)的成立需具備以下要件：1、醫(yī)療合同已經(jīng)成立并生效。患方的掛號行為構(gòu)成要約，醫(yī)方接受掛號構(gòu)成一項承諾，這是醫(yī)療合同構(gòu)成的一般情形;在不用掛號的診所，患方的求診構(gòu)成一項要約，醫(yī)師同意給予診療構(gòu)成一項承諾，醫(yī)療合同就此成立;此外，特別是對于危重病人，醫(yī)療服務(wù)具有“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”的性質(zhì)，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)有強制締約的義務(wù)。2、醫(yī)方具有違約行為。醫(yī)方的違約行為不以是否達(dá)到期待的結(jié)果，治愈或患方病情好轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，而是以是否具有醫(yī)療過失、是否違反其應(yīng)盡注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)方雖負(fù)有強制締約的義務(wù)，一般情況下不得拒絕病人，但出現(xiàn)預(yù)約或已掛號的患者超過其所能承受的醫(yī)療能力，或出現(xiàn)疑難病癥而受技術(shù)水平限制而無法承受，在履行說明義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)后，醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)拒絕患方而不構(gòu)成違約。3、違約方不具有免責(zé)事由。4、違約責(zé)任的承擔(dān)方式符合合同約定或法律規(guī)定。如患方基于違約請求權(quán)要求醫(yī)方賠償?shù)模€應(yīng)當(dāng)證明其受到損害與醫(yī)方的違約行為存在因果關(guān)系。其中患者對其主張的事實應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任，醫(yī)方反駁的應(yīng)就其反駁事實負(fù)舉證責(zé)任。

需要注意的是，雖然也有些人認(rèn)為違約責(zé)任是嚴(yán)格責(zé)任，守約方不需要就違約方存在過錯等舉證。但這并不意味著患方不需要提供任何證據(jù)。實際上，患方就自己與醫(yī)院存在合同關(guān)系、醫(yī)方診療存在過失造成自己損害等事實，仍然應(yīng)當(dāng)在起訴階段盡到初步的舉證義務(wù)。否則，人民法院就無法判斷其是否具備訴的利益、是否為適格當(dāng)事人等訴訟成立所必須考慮的因素。也就是說，患者在起訴時的舉證標(biāo)準(zhǔn)，起碼要達(dá)到能使法官認(rèn)為，依據(jù)他目前提供的這些證據(jù)，可以初步推斷其主張的事實可能成立就可以了。至于其主張最終是否在以后的訴訟進(jìn)程中得到支持，雙方當(dāng)事人會隨著證據(jù)交換等訴訟的深入開展，進(jìn)一步舉證和反駁，進(jìn)一步提供更多的證據(jù)。

第六條醫(yī)方否認(rèn)患方違約請求權(quán)的，應(yīng)舉證證明根據(jù)醫(yī)療合同約定和法律規(guī)定的特定抗辯事由，該請求權(quán)已受制、阻礙及消滅的要件事實。

[說明]

醫(yī)方的抗辯事由通常有：

1、醫(yī)方未形成醫(yī)療合同;

2、醫(yī)方的醫(yī)療行為不具有醫(yī)療過失，符合法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)常規(guī);

3、醫(yī)方的醫(yī)療行為具有免責(zé)事由。包括：(1)在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的;(2)在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的;(3)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的;(4)無過錯輸血感染造成不良后果的;(5)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的;(6)因不可抗力造成不良后果的。

第七條患方要求醫(yī)方承擔(dān)違約責(zé)任中，賠償違約造成的損失以不超過合理預(yù)見的損失范圍為限。條件允許的也可繼續(xù)履行。

[說明]

根據(jù)《合同法》第一百零七條，違約責(zé)任承擔(dān)方式主要有繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失。賠償損失是承擔(dān)醫(yī)療合同違約責(zé)任最主要的形式。當(dāng)事人一方違反合同義務(wù)時，應(yīng)當(dāng)對因此給他方造成的直接損失和可以預(yù)見的間接損失予以賠償，以合理預(yù)見的損失為限，直接損失是指患方因醫(yī)方的違約行為所造成的財產(chǎn)實際減少，如患者病情惡化而延長治療期限所導(dǎo)致的治療費用的增加;可以預(yù)見的間接損失指可得利益的損失，如患者因治病不能正常工作導(dǎo)致收入的減少。

同時由于醫(yī)療行為是一種帶有人身性質(zhì)的行為，醫(yī)師不愿意繼續(xù)為患者醫(yī)療的，繼續(xù)履行變?yōu)椴豢赡埽行l件下醫(yī)師所在的醫(yī)療機構(gòu)愿意委派同樣技能的醫(yī)師繼續(xù)為患者治療的，繼續(xù)履行也可成為承擔(dān)違約責(zé)任的一種方式。這里條件允許的是指主客觀條件，其中客觀條件包括治療方式、治療手段、患者本身情況適宜。