昌州政辦發[2008]71號 關于轉發昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險費用結算暫行辦法等兩個辦法的通知 各縣市人民政府，昌吉國家農業科技園區管委會，烏昌財政局，州政府各部門、各事業單位： 州勞動和社會保障局關于《昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險費用結算暫行辦法》、《昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》已經十三屆人民政府第三次常務會議研究通過，現予轉發，請認真貫徹落實。 昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險費用結算暫行辦法 （州勞動和社會保障局） 第一條 為加強自治州城鎮居民醫療保險醫療費用的管理，根據《昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（昌州政發〔2008〕69號），制定本辦法。 第二條 居民醫療保險醫療費用的結算范圍為《自治區城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《自治區城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目》。 第三條 基本醫療保險的結算對象是定點醫院及參保人員。 第四條 根據州級統籌的原則,各縣市經辦機構于每月25日前全部上解基本醫療保險基金。自治州經辦機構于次月15日前按縣市所需基本醫療保險費數額撥付到各縣市。 第五條 居民基本醫療保險費用的結算 （一）經辦機構與定點醫院的結算 參保居民在當地定點醫院住院時發生的醫療費用，屬于基本醫療保險基金統籌支付的由定點醫院同所在地經辦機構結算，屬于個人自付（包括自費）的醫療費，由定點醫院直接收取。 屬于參保居民個人自付（自費）的部分包括：起付線以下的醫療費用;按規定比例由個人自付的部分；自費藥品、自費診療項目、超規定服務設施以及急救搶救費達不到起付標準和其他不屬于統籌基金支付的費用。 （二）經辦機構和參保人員的結算 1.參保人員異地居住在居住地住院發生的醫療費； 2.參保人員探親、外出因病住院的醫療費用； 3.參保人員符合轉診、轉院規定的，轉入外埠醫院治療所發生的醫療費用； 4.參保人員急診時在非定點醫院發生的醫療費用。 第六條 參保人員因病需轉診轉院的，按照自治區范圍內定點醫療機構就醫治療的辦法執行。轉往自治區及區外的，按逐級轉院的辦法辦理，經辦機構在審批轉診轉院時，要標明轉往地區醫院的具體名稱。參保人員在本州范圍內轉換醫院和異地居住人員在居住地住院不屬于轉診轉院。 第七條 參保人員探親、外出、異地居住、轉診轉院等屬于參保人員和經辦機構直接結算的醫療費用，需出具所在地社區居民委員會證明、出院小結、有效票據及各種用藥及診療的明細清單結算。不能出具上述材料的，所發生的醫療費用由參保人員自付。 第八條 定點醫院發生的費用應于次月10日前申報，經辦機構應在15個工作日內審核結算。在結算時按照應付額的90%支付，剩余的10%作為預留保證金，待年終考核結束后，根據考核結果給予支付。 第九條 經辦機構與定點醫院結算采取“定額控制”的辦法，各級別醫院參保人員平均住院的費用原則確定為：地州級二級以上醫療機構3500元；縣級二級醫療機構2500元：其他二級醫療機構（含專科醫院）1700元：一級醫療機構1200元，具體的人均住院費等指標在公開招標時確定，并按簽訂的《合同書》執行。 第十條 參保人員在外出、探親期間突發疾病可就近入院，參保人員或家屬應于入院3日內向經辦機構申請備案，其急診搶救期間（須有搶救病程紀錄可查）所發生的醫療費用，應列入本次住院費用統一結算。 第十一條 參保人員就醫時，定點醫療機構應按照急性病三天量、慢性病七天量，最長不超過兩周量的原則給藥；住院病人出院帶藥量最長不得超過兩周用量。 第十二條 定點醫院要建立健全財務管理制度，設立基本醫療保險服務窗口，并有專人負責醫療保險工作。 第十三條 經辦機構在審核結算時，對定點醫院發生的掛名、冒名住院、以藥換物、分解收費、重復結算等違規醫療費用暫不結算，并及時報州勞動和社會保障局進行查處，州勞動和社會保障局應在30個工作日內做出最終決定。 第十四條 基本醫療保險的結算年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。 第十五條 參保職工在統籌年度內死亡，只要交清統籌年度的基本醫療保險費，即可享受統籌年度內最高支付限額內的醫療待遇。 第十六條 自治州居民基本醫療保險最高支付限額為25000元，報銷比列為：一級醫院統籌基金支付60%；二級醫院（含州衛生局批準的的二級醫院）統籌基金支付55%；州人民醫院、州中醫醫院以及外埠醫院統籌基金支付50%。住院起付線：一級醫院為150元；二級醫院（含州衛生局批準的二級醫院）為350元；州人民醫院、州中醫醫院以及外埠醫院為600元。參保人員在一個統籌年度不論住院次數，個人只支付一次住院起付線。但由低等級醫院轉往高等級醫院住院時，應按標準補足差額部分。 第十七條 最高支付限額包括統籌基金支付部分和個人支付部分之和，不包括個人自費部分。 第十八條 居民參保人員外出、異地居住、因急診在非定點醫院住院的，住院起付線為600元，統籌基金支付比列為55%。 第十九條 定點醫院和參保人員對結算有異議時，可向州勞動和社會保障局進行申訴。 第二十條 本辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。 第二十一條 本辦法自實施之日起執行。 昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法 （州勞動和社會保障局） 第一條 為認真貫徹自治區人民政府《關于開展自治區城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（新政發〔2007〕63號），加強和規范對居民醫療保險定點醫院的管理，及時、有效為城鎮居民提供行為規范的醫療服務，根據《昌吉回族自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（昌州政發〔2008〕69號），結合我州實際制定本暫行辦法。 第二條 本辦法所稱定點醫療機構，是指經州勞動和保障保障局通過公開招標確定的，為城鎮居民基本醫療保險參保人員提供基本醫療保險服務的醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）。 第三條 審查、確定基本醫療保險定點醫療機構遵循的原則： （一）方便居民就醫并便于管理； （二）兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務的作用； （三）促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率。 第四條 經縣級以上衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊（武警）主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊（武警）醫療機構及經兵團師（局）以上衛生行政部門批準的兵團系統醫療機構，可以向州勞動和社會保障局申請定點資格： （一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院；兒童醫院，醫院的分支機構（如分院）應以獨立法人的資格申請定點； （二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、婦幼保健院（所）； （三）經縣級以上衛生行政部門登記注冊并取得《醫療機構執業許可證》的社區衛生服務中心。 第五條 醫療機構申請基本醫療保險定點資格必須具備以下條件： （一）持有《醫療機構執業許可證》和《收費許可證》；解放軍、武警部隊所屬醫療機構還應持有《中國人民解放軍、武警事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍、武警事業單位有償收費許可證》； （二）符合縣級以上衛生行政部門制定的區域醫療機構設置規劃，分布合理，有與其規模相應的相對固定的醫療保險服務對象； （三）符合國家和自治區規定的醫療機構評審標準，經衛生行政部門評價評審、校驗合格； （四）嚴格遵守國家和自治區有關衛生法律法規和標準，依法執業，有健全和完善的醫療服務管理制度； （五）嚴格執行國家和自治區價格主管部門規定的醫療服務和藥品價格政策，經縣級以上價格主管部門監督檢查合格； （六）嚴格執行城鎮居民醫療保險的有關政策規定，建立了與居民醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。 第六條 經公開招標確定的定點醫療機構，由州勞動和社會保障局向社會公布，頒發《居民醫療保險定點醫院資格證書》和定點醫院標牌，有效期為兩年。標牌由州勞動和社會保障局統一定制。 第七條 確定的定點醫院與州勞動和社會保障局簽訂《合同書》，與經辦機構簽訂《城鎮居民醫療保險服務協議》。《合同書》和《城鎮居民醫療保險服務協議》有效期均為兩年。 第八條 參保居民可在自治州行政區域內的任何一家定點醫院就醫。 第九條 定點醫療機構應嚴格執行“首診”負責制和逐級轉診制度。定點醫療機構應按照國家衛生行政部門制定的住院診療技術規范收治參保患者，合理使用各項檢查手段，合理用藥。 第十條 定點醫療機構應嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的有關規定，認真審核就診參保人員的保險卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規定范圍內的費用記入醫療保險基金。 第十一條 定點醫療機構不得對參保人員使用未經批準的診療項目和自制藥劑，不得擅自改變收費標準。 第十二條 定點醫療機構應按照衛生部門的規定規范書寫醫療文書，按照社會保險經辦機構的規定申報結算醫療費用并使用符合規定的結算票據。 第十三條 定點醫療機構發生機構名稱、法人、地址變更的，應報州勞動和社會保障局申核批準。 第十四條 定點醫療機構資格實行年度考核制度。州勞動和社會保障局可定期或不定期組織有關部門對定點醫療機構服務質量和管理情況進行監督、檢查并進行考核。定點醫療機構年度考核不合格的，解除《合同書》，中止《服務協議》，并取消其定點資格，被取消定點資格的醫療機構兩年內不得重新申報。 第十五條 定點醫療機構不得違反醫療保險的有關政策規定： （一）有下列行為之一的，由州勞動和社會保障局予以警告、限期整改，并扣除全年預留保證金的5%—20%。 1．醫療收費與醫療文件紀錄不符，醫務人員搭車配藥或故意多收醫療費用； 2．參保人員投訴查實后仍不及時處理； 3．拒絕為參保人員提供費用明細清單； 4．醫保藥品備藥率（醫保藥品占醫院藥品的比列）低于80%； 5．不按時向甲方提供與醫療保險有關材料和數據。 （二）有下列行為之一的，給予嚴重警告，暫停醫保定點資格3個月，并限期整改，扣除全年預留保證金的20%—50%。 1．不認真查驗醫療保險就醫憑證，發生冒名住院、掛名住院； 2．擅自提高醫療收費標準，分解醫療收費項目； 3．將未經州勞動和社會保障局審定批準的醫院制劑列入醫療保險基金結付； 4．因違規被衛生、藥監、物價部門查處； 5．其他違反醫療保險規定的行為。 （三）發生以下行為之一的，一經查實，則終止合同，并取消其定點資格；情節嚴重的，勞動保障部門將立案查處，并扣除全年的預留保證金； 1.偽造住院病歷、騙取醫療保險基金； 2．擅自為分支機構和未取得定點資格的醫療機構提供醫療保險結算（串通結算）； 3．以藥易物、將醫保藥品換成生活用品； 4．使用假冒、偽劣、過期、失效藥品； 5．定點醫院考核指標嚴重超出承諾范圍，按考核辦法規定取消定點資格； 6.年度內三次被警告或兩次被嚴重警告； 7.其他嚴重違反醫療保險、衛生、藥監和物價等有關政策法規的行為。 第十六條 經辦機構要加強對定點醫療機構和參保人員醫療費用的檢查和審核，對不符合規定的醫療費用，經辦機構暫不予支付，并報勞動保障行政部門查處，勞動保障行政部門應在30個工作日內做出最終裁決。 第十七條 本暫行辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。 第十八條 本暫行辦法從實施之日起執行。 昌吉回族自治州人民政府辦公室 二００八年五月十三日