南京市人民政府令第265號 　 　 南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法 　　《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2007年11月20日市政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2008年4月1日起施行。 市長 二○○七年十一月二十七日 南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法 第一章 總 則 　　第一條 為了完善城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。 　　第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險。 　　第三條 市、縣（區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)和綜合管理城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。 　　市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。市、縣（區(qū)）勞動保障行政部門按管理權(quán)限，負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作，其下設(shè)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險事務(wù)。 　　發(fā)展和改革、財政、民政、衛(wèi)生、教育、食品和藥品監(jiān)督管理、稅務(wù)、物價、審計、公安等部門和工會組織應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助勞動保障行政部門做好城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。 　　第四條 本市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險實行市、縣（區(qū)）兩級統(tǒng)籌，制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。 　　第五條 城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)根據(jù)用人單位、個人和政府財政的承受能力，合理確定籌資水平，并堅持保障水平與本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和全覆蓋的原則。 　　第六條 市勞動保障行政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險制度運行情況，會同有關(guān)部門適時提出調(diào)整基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)、繳費標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇的意見，報市人民政府批準(zhǔn)。 　　第七條 建立城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險監(jiān)督組織，負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況進(jìn)行社會監(jiān)督。醫(yī)療保險監(jiān)督組織由人大代表、政協(xié)委員和政府有關(guān)部門、工會、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店代表以及有關(guān)專家組成。 第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 　　第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是政府強(qiáng)制性社會保險。城鎮(zhèn)各類企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位、社會團(tuán)體（以下簡稱用人單位）及其從業(yè)人員（含單位退休退職人員、1～6級退役殘疾軍人），以及靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 　　國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。 　　靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖救藨艏诘鼗蚓幼〉氐目h（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。 　　第十條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位按在職職工工資總額的9%繳納；在職職工按本人工資收入的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個人不繳費。 　　靈活就業(yè)人員按本市上年度在崗職工平均工資的11%按月繳費。 　　第十一條 用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，企業(yè)從職工福利費中列支；國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會團(tuán)體按原資金渠道解決；其他用人單位按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費由個人承擔(dān)。 　　第十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶組成： 　　（一）統(tǒng)籌基金包括用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人帳戶后剩余部分以及滯納金、利息、財政補(bǔ)貼、一次性調(diào)節(jié)金和其他收入。 　　（二）個人帳戶包括參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費、統(tǒng)籌基金中劃入的部分、一次性啟動資金、利息和其他收入。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。 　　統(tǒng)籌基金分別按在職職工本人繳費基數(shù)和退休（職）人員本人上年度月平均養(yǎng)老金的一定比例按月劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。退休（職）人員個人帳戶低于最低劃帳額的，其差額部分由統(tǒng)籌基金按月補(bǔ)足。 　　第十三條 用人單位首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員繳納一次性啟動資金。一次性啟動資金全額劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。 　　退休人員人數(shù)占在職職工人數(shù)比例超過33%的用人單位，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險時應(yīng)當(dāng)按規(guī)定繳納一次性基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金。 　　用人單位參保前因病、非因工致殘完全喪失勞動能力及其他按國家規(guī)定辦理提前退休的人員（根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定從事特殊工種提前退休的人員除外），用人單位應(yīng)按規(guī)定為其一次性繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費至法定退休年齡。 　　參保后退休的人員，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費年限男不滿30年、女不滿25年的，靈活就業(yè)人員實際連續(xù)繳費年限不滿10年的，在辦理退休手續(xù)時，用人單位或參保人員個人應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年份的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。 　　第十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在本市各統(tǒng)籌地區(qū)流動時，醫(yī)療保險關(guān)系可以按規(guī)定轉(zhuǎn)移，繳費年限合并計算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)時應(yīng)當(dāng)對參保人員個人帳戶進(jìn)行清算。 　　第十五條 用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員，以新建勞動關(guān)系為由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇。 第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 　　第十六條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍的下列人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險： 　　（一）未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的城鎮(zhèn)居民； 　　（二）年滿16周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入、無社會保險的城鎮(zhèn)居民； 　　（三）各類在校中小學(xué)生（包括幼兒園、小學(xué)、初中、高中、職高、特殊學(xué)校）及嬰幼兒； 　　（四）非本市城鎮(zhèn)戶籍的進(jìn)城務(wù)工人員的子女，在本統(tǒng)籌地區(qū)中小學(xué)借讀且其父母一方已參加本統(tǒng)籌地區(qū)社會保險的； 　　（五）市屬全日制高等、中等專科院校、技校等在校學(xué)生。 　　第十七條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)?shù)奖救藨艏诘鼗蚓幼〉氐目h（區(qū)）或街道（鎮(zhèn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。 　　第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行政府補(bǔ)助與單位分擔(dān)、個人繳費相結(jié)合。 　　財政對老年居民、享受最低生活保障待遇人員、重度殘疾人、學(xué)生兒童等對象繳費給予補(bǔ)助。 　　用人單位對符合計劃生育政策的職工子女和供養(yǎng)直系親屬參保費用部分分擔(dān)。 　　第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年繳納，每年11月1日至12月25日為繳費期。在規(guī)定期限內(nèi)辦理參保登記手續(xù)并足額繳費的，從繳費次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。 　　第二十條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，基金由財政補(bǔ)助資金、居民個人繳費及利息等組成。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人帳戶。 第四章 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險 　　第二十一條 對已經(jīng)建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工，用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；對短期聘用和雇用的農(nóng)民工，用人單位或雇主必須為其參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。 　　第二十二條 用人單位參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，并按規(guī)定繳費。 　　第二十三條 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險實行低費率，以保當(dāng)期、保大病為主。 　　農(nóng)民工大病醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為本統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的2%。農(nóng)民工大病醫(yī)療保險不建立個人帳戶。 　　農(nóng)民工大病醫(yī)療保險費由用人單位按月繳納。自繳費次月起，參保農(nóng)民工可享受大病醫(yī)療保險待遇。 第五章 補(bǔ)充醫(yī)療保險 　　第二十四條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)同時參加大病醫(yī)療救助。 　　大病醫(yī)療救助費由參保人員（含退休、退職人員）個人每月按規(guī)定繳納。 　　大病醫(yī)療救助基金包括個人繳納的大病醫(yī)療救助費、利息和其他收入。 　　第二十五條 有條件的用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定建立企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。 　　用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險所需費用，在工資總額4%以內(nèi)的部分，依照規(guī)定從成本中列支。 　　第二十六條 參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的人員應(yīng)當(dāng)同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險。 　　農(nóng)民工大病醫(yī)療互助費由個人按規(guī)定繳納，用人單位負(fù)責(zé)代扣代繳。 第六章 醫(yī)療保險待遇 　　第二十七條 參保人員身份發(fā)生變化，可以按規(guī)定在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險之間進(jìn)行轉(zhuǎn)接。具體轉(zhuǎn)接辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門制定。 　　第二十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇： 　　（一）普通門診費用由個人帳戶或個人支付； 　　（二）門診慢性病費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按規(guī)定實行限額補(bǔ)助； 　　（三）門診特定項目費用按規(guī)定比例支付； 　　（四）門診精神病、門診艾滋病費用按規(guī)定實行定額補(bǔ)助； 　　（五）住院費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療救助基金按規(guī)定比例支付； 　　（六）家庭病床費用實行限額補(bǔ)助； 　　（七）其他基本醫(yī)療保險待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇： 　　（一）門診和門診大病費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，實行限額補(bǔ)助； 　　（二）住院費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付； 　　（三）其他基本醫(yī)療保險待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第三十條 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險參保人員按規(guī)定享受門診大病和住院待遇。 　　門診大病和住院費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，按規(guī)定支付。 　　第三十一條 城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和個人自付比例標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同有關(guān)部門制定。 　　第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、門診艾滋病、家庭病床的范圍，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的門診大病病種，按統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并實行申請準(zhǔn)入和備案管理。 　　第三十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療服務(wù)范圍參照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　治療性醫(yī)院制劑的準(zhǔn)入和藥品、醫(yī)療服務(wù)的自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門確定。 　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在上述目錄范圍內(nèi)用藥和享受醫(yī)療服務(wù)的，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付費用。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險參保人員的用藥和醫(yī)療服務(wù)范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第三十四條 用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后中斷或未足額繳費，自次月起暫停其參保人員（包括退休、退職人員）的基本醫(yī)療保險待遇，并中止向個人帳戶劃帳；用人單位在三個月內(nèi)補(bǔ)足欠費的，從補(bǔ)繳次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇，補(bǔ)劃個人帳戶，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定支付；欠費超過三個月以上的，用人單位在按規(guī)定補(bǔ)繳后，可恢復(fù)參保人員待遇享受資格，補(bǔ)記個人帳戶，繳費年限連續(xù)計算，但欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金不予支付。 　　靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后中斷或未足額繳費，自次月起暫停其基本醫(yī)療保險待遇，并中止向個人帳戶劃帳；在三個月內(nèi)補(bǔ)足欠費的，補(bǔ)劃個人帳戶，繳費年限連續(xù)計算，并從補(bǔ)繳次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇；欠費超過三個月再次繳費的，必須連續(xù)繳費滿六個月后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇，實際連續(xù)繳費年限重新計算。靈活就業(yè)人員欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金不予支付。 　　城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定期限參保或參保中斷后續(xù)保的，按規(guī)定實行等待期制度。中斷繳費期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。 　　用人單位未按規(guī)定參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險或中斷繳費的，農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費用，符合農(nóng)民工大病醫(yī)療保險規(guī)定支付的部分，由用人單位全額承擔(dān)。 　　第三十五條 參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金支付范圍： 　　（一）城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險目錄范圍和標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費用； 　　（二）在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（搶救除外）和在非定點零售藥店發(fā)生的購藥費用； 　　（三）屬于工傷、生育保險范圍的醫(yī)療費用； 　　（四）本人違法犯罪行為所致傷害的醫(yī)療費用； 　　（五）醫(yī)療事故、藥事事故、交通事故等有第三方賠償責(zé)任的費用； 　　（六）自殺、自殘（精神病人除外）、酗酒等導(dǎo)致傷害的醫(yī)療費用； 　　（七）出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用； 　　（八）其他按規(guī)定不應(yīng)當(dāng)列入城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險支付范圍的費用。 第七章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點管理 　　第三十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。 　　勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競爭的原則，會同有關(guān)部門確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店。 　　第三十七條 具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可以向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申請基本醫(yī)療保險定點資格。勞動保障行政部門審查合格的，發(fā)給定點資格證書。 　　勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，通過招投標(biāo)等市場化運作方式確定定點零售藥店。 　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會公布，供參保人員選擇。 　　第三十八條 參保人員應(yīng)當(dāng)持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一發(fā)放的《社會保障卡》到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)（搶救除外）或購藥。 　　參保人員憑卡就醫(yī)、購藥時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)予以核驗。 　　參保人員不得將本人的《社會保障卡》轉(zhuǎn)借他人使用或以其他方式騙取城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險待遇、套取基本醫(yī)療保險基金。 　　第三十九條 鼓勵和引導(dǎo)參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。 　　第四十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則，向參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。 　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療行為，降低參保人員自付費用的比例，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 　　第四十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店禁止有下列行為： 　　（一）不查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成醫(yī)療保險基金損失； 　　（二）將非基本醫(yī)療保險的病種、藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料等列入基本醫(yī)療保險支付，或者將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付，套取醫(yī)療保險基金； 　　（三）換藥、換項目、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金支出； 　　（四）采取偽造醫(yī)學(xué)診斷書或者偽造診療項目等形式，騙取醫(yī)療保險基金支出； 　　（五）其他騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。 第八章 醫(yī)療費用結(jié)算 　　第四十二條 符合城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險用藥、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，納入城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算范圍。 　　城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算應(yīng)當(dāng)通過計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實行標(biāo)準(zhǔn)記錄與傳輸，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時監(jiān)控。 　　第四十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定結(jié)算： 　　（一）應(yīng)當(dāng)由個人帳戶支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算； 　　（二）應(yīng)當(dāng)由個人現(xiàn)金支付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店與個人直接結(jié)算； 　　（三）應(yīng)當(dāng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌和大病救助基金支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核、考核后，按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店定期預(yù)撥、決算。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行。 　　第四十四條 參保人員需要轉(zhuǎn)診治療的，按統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　異地安置的退休（職）人員或駐外地工作學(xué)習(xí)六個月以上的參保人員（以下簡稱長期駐外人員），應(yīng)當(dāng)在其申請的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并報統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 　　轉(zhuǎn)診人員、長期駐外人員辦理備案手續(xù)后在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，參保人員臨時外出期間因搶救住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。 第九章 監(jiān)督與管理 　　第四十五條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險事務(wù)，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)： 　　（一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險的登記、調(diào)查、統(tǒng)計； 　　（二）按照規(guī)定負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金的管理，核定城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險待遇； 　　（三）依法對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的情況進(jìn)行稽查、稽核； 　　（四）為參保人員和參保單位提供免費咨詢服務(wù)； 　　（五）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。 　　第四十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金中提取，由同級財政部門列入年度財政預(yù)算。 　　第四十七條 衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。 　　價格管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策的監(jiān)督管理。 　　食品和藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理。 　　第四十八條 城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金實行預(yù)、決算和收支兩條線管理。基金納入財政專戶，專款專用，單獨核算。 　　財政、審計、勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法對城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。 　　第四十九條 任何單位和個人有權(quán)檢舉定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、用人單位、參保人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。勞動保障行政部門可以按規(guī)定對舉報人給予獎勵。 　　第五十條 用人單位和參保人員有權(quán)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險繳費、待遇給付等情況。 　　第五十一條 用人單位每年應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)療保險繳費情況向職工公布。 　　第五十二條 勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店誠信制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店進(jìn)行檢查時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店有義務(wù)提供相關(guān)資料及費用清單。對不提供或者提供不全的，責(zé)令限期提供或補(bǔ)全；逾期不改的，城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金不予支付費用。 　　對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為，勞動保障行政部門可以向社會公布。 　　第五十三條 本市適時建立城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金制度。風(fēng)險儲備金從征繳的城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金中提取。 第十章 法律責(zé)任 　　第五十四條 用人單位未按規(guī)定足額繳納城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險費或者不履行代扣代繳義務(wù)的，由有關(guān)部門按國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定予以處理。 　　第五十五條 用人單位違反本辦法第十五條規(guī)定的，該參保人員的醫(yī)療保險關(guān)系無效，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向用人單位追回基本醫(yī)療保險基金已支付的費用，勞動保障行政部門可以對用人單位處以5000元以上10000元以下的罰款。 　　第五十六條 參保人員違反本辦法第三十八條第三款規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回基本醫(yī)療保險基金已支付的費用。勞動保障行政部門可以對參保人員處以基本醫(yī)療保險基金支付額1倍以上3倍以下的罰款。 　　第五十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店違反本辦法第四十一條規(guī)定，騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回醫(yī)療保險基金已支付的費用。勞動保障行政部門可以對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上30000元以下的罰款，對定點零售藥店處以1000元以上10000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或者取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店資格，并向社會公布。 　　第五十八條 勞動保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及政府其他部門工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，造成醫(yī)療保險基金損失，或者侵害用人單位、參保人員利益的，由其所在單位或者上級主管部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 　　第五十九條 當(dāng)事人對勞動保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理決定、處罰決定不服的，可以依法申請復(fù)議或提起訴訟。 第十一章 附 則 　　第六十條 因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或大規(guī)模自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的醫(yī)療費用，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第六十一條 用人單位中的老紅軍、離休人員的醫(yī)療待遇按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　部省屬高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療待遇按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第六十二條 市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。 　　第六十三條 江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水縣、高淳縣可以根據(jù)本辦法，結(jié)合本地實際制定實施辦法。 　　第六十四條 本辦法自2008年4月1日起施行。本辦法施行前本市制定的有關(guān)基本醫(yī)療保險規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。