文號：淄政發〔2007〕73號 各區縣人民政府,高新區管委會,市政府各部門,各有關單位,各大企業,各高等院校: 　　現將《淄博市城鎮居民基本醫療保險辦法(試行)》印發給你們,請認真貫徹執行。 　　 淄博市人民政府 　　 二○○七年九月二十五日 淄博市城鎮居民基本醫療保險辦法(試行) 　　第一章　總　則 　　第一條　為建立健全醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,根據國家有關規定,結合本市實際,制定本辦法。 　　第二條　本辦法適用于本市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的下列非從業城鎮居民: 　　(一)中小學階段的學生(包含職業高中、中專、技校學生)及托幼機構的在冊兒童(以下簡稱“中小學階段學生”); 　　(二)未滿18周歲的未入園、入學的少年兒童(以下簡稱“少年兒童”); 　　(三)本市城鎮居民中男滿60周歲、女滿55周歲且戶籍在本市滿兩年的人員(以下簡稱“老年城鎮居民”); 　　(四)其他不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民(以下簡稱“一般城鎮居民”)。 　　第三條　城鎮居民基本醫療保險制度堅持低費率、廣覆蓋、保大病的原則;城鎮居民基本醫療保險制度與城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和社會醫療救助制度堅持統籌兼顧、協調發展的原則。 　　第四條　城鎮居民基本醫療保險基金實行市級統籌、分級管理、計劃控制、定額調劑。 第五條　市、區縣勞動保障行政部門負責本行政區域內城鎮居民基本醫療保險工作,其所屬社會保險經辦機構按照本辦法具體承辦城鎮居民基本醫療保險業務。 　　街道辦事處、鄉鎮政府應當按照本辦法規定,負責城鎮居民基本醫療保險的申報登記、材料審核、信息錄入等工作。 　　財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金管理和監督工作;衛生部門負責社區醫療機構建設和醫療機構管理工作;教育部門負責組織協調在校城鎮中小學學生統一參加城鎮居民基本醫療保險工作;民政部門負責享受本市最低生活保障的城鎮居民認定,組織引導低保人員參保,配套開展好醫療救助工作;殘聯組織負責重度殘疾人員的身份確認和參保工作。 　　公安、物價、審計、食品藥品監管等部門,應當按照各自的工作職責做好城鎮居民基本醫療保險工作。 　　第六條　城鎮居民基本醫療保險工作所需經費,由同級財政承擔。 　　第二章　基金籌集 　　第七條　城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主、政府給予適當補助。 　　第八條　城鎮居民基本醫療保險費按下列標準籌集: 　　(一)中小學階段學生、少年兒童按每人每年80元的標準籌集。其中,個人繳納40元,政府補助40元。 　　(二)老年城鎮居民按每人每年220元的標準籌集。其中,個人繳納120元,政府補助100元。 (三)一般城鎮居民按每人每年220元的標準籌集。其中,個人繳納160元,政府補助60元。 　　第九條　對參保居民中的低保對象和重度殘疾人,基本醫療保險費按下列標準籌集: 　　(一)中小學階段學生、少年兒童個人繳納20元,政府補助60元。 　　(二)老年城鎮居民、一般城鎮居民個人繳納40元,政府補助180元。 　　第十條　中專、技校學生的政府補助資金由市財政全額補助;其他中小學階段學生、少年兒童、老年城鎮居民和一般城鎮居民的政府補助資金由市、區縣兩級財政按下列比例分擔。具體為:張店區、淄川區、博山區、周村區由市財政負擔50%,區財政負擔50%;臨淄區、桓臺縣、高新區由市財政負擔40%,區縣財政負擔60%;高青縣、沂源縣由市財政負擔60%,縣財政負擔40%。 　　政府補助資金按年度列入財政預算。 　　第十一條　鼓勵有條件的用人單位對職工家庭中城鎮居民個人繳費部分給予補助。城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶資金的結余部分,可用于繳納家庭成員的基本醫療保險費。 　　第十二條　城鎮居民基本醫療保險費由下列單位負責收繳: 　　(一)中小學階段學生由教育部門負責代收代繳。 　　(二)少年兒童、老年城鎮居民和一般城鎮居民以家庭為單位由其戶籍所在地或者居住地街道辦事處(鄉鎮政府)負責代收代繳。 　　第十三條　各收繳單位應當做好基本醫療保險費收繳、參保信息登記和變更工作,協助社會保險經辦機構做好參保信息確認等其他相關工作,及時將城鎮居民基本醫療保險費移交社會保險經辦機構,不得截留、挪用。 　　第十四條　中專、技校學生參加城鎮居民基本醫療保險,由市社會保險經辦機構負責辦理;其他中小學階段學生、少年兒童、老年城鎮居民和一般城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險,由所在區縣社會保險經辦機構負責辦理。 　　第十五條　城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納,以一個自然年度為一個保險年度。 　　第十六條　城鎮居民參加基本醫療保險后,應當足額連續繳納基本醫療保險費。 　　第十七條　城鎮居民身份變化的,應參加相應的基本醫療保險。 　　第三章基本醫療保險待遇 　　第十八條　城鎮居民基本醫療保險基金應當以收定支,收支平衡。 　　第十九條　城鎮居民基本醫療保險主要保障住院和門診大病醫療,適當兼顧普通門診醫療和急診醫療。 　　第二十條　城鎮居民自辦理參保繳費手續的當月起享受基本醫療保險待遇。 　　第二十一條　在一個年度內,城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為3萬元。 　　一個年度內未發生醫療費用的城鎮居民,下一年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額作相應提高。 　　第二十二條　參加基本醫療保險的城鎮居民的住院醫療費用設置起付標準,在本年度首次住院的,起付標準分別為:一級醫院300元、二級醫院500元、三級醫院700元。在一個年度內第二次住院的,起付標準減半,第三次住院的,取消起付線。 　　第二十三條　參加基本醫療保險的城鎮居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,根據醫院的不同等級確定相應的報銷比例。在一、二、三級醫院發生的醫療費用,起付標準至最高支付限額部分,統籌基金報銷比例分別為60%、55%、50%。 　　參加基本醫療保險的城鎮居民連續繳費的,統籌基金報銷比例作相應提高。 　　第二十四條　參加基本醫療保險的城鎮居民經確認患有惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者)、高血壓病三期(有心、腦、腎并發癥之一者)、類風濕病(活動期)、肺源性心臟病(出現右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復期、慢性病毒性肝炎等規定慢性病所發生的門診大病醫療費用,統籌基金給予一定補助。 　　門診大病醫療費一個醫療年度設立一次起付標準。起付標準按照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。 　　起付標準以上的門診大病醫療費,在定點社區衛生服務機構發生的,由基本醫療保險基金支付50%;在其它定點醫療機構發生的,由基本醫療保險基金支付40%。 　　一個年度內,基本醫療保險統籌基金支付門診大病醫療費用與住院醫療費用累加計算,其最高支付限額按本辦法第二十一條規定執行。 　　第二十五條　城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用實行社區定點定額管理,試行門診醫療費用統籌。城鎮居民普通門診醫療,應當選擇一家社區衛生服務機構作為本人門診定點醫療機構。一個年度內,在本人定點社區衛生服務機構發生的普通門診醫療費用,由基本醫療保險統籌基金按照15%的標準支付,在一個醫療年度內老年城鎮居民和一般城鎮居民報銷總額不超過40元,中小學階段學生及少年兒童報銷總額不超過20元。在非本人定點社區衛生服務機構發生的門診醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。 　　一個年度內未發生醫療費用的城鎮居民,下一年度普通門診醫療費用最高報銷總額作相應提高。 　　第二十六條　參加基本醫療保險的城鎮居民因患危、急、重病癥經門診緊急治療后不需要住院的,其急診醫療費用由個人負擔;經門診緊急治療后住院的,其符合規定的急診醫療費用可并入住院費用,其中在本市非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用按三級定點醫院支付標準結算,并應提供原始發票、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細表;經門診緊急搶救無效死亡的,其符合規定的急診醫療費用從統籌基金中支付50%。 　　第二十七條　享受本市城市居民最低生活保障人員在指定優惠就醫醫院發生的醫療費用,取消起付線,其他按本辦法第二十三條、第二十四條規定執行。 　　第二十八條　參加基本醫療保險的城鎮居民因病情需要,經社會保險經辦機構同意到外地住院治療的,先由個人負擔醫療費用的30%,余額部分按本辦法第二十三條規定執行。 　　第四章　醫療服務管理 　　第二十九條　城鎮居民基本醫療保險執行城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。其中,中小學階段學生、少年兒童需增加的目錄范圍和支付標準由市勞動保障部門另行制定,國家和省有規定時從其規定。 　　第三十條　城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的項目及內容按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。 　　第三十一條　城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理,參保人應當到定點醫療機構就醫。定點醫療機構的范圍及管理辦法,按照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。 　　第三十二條　城鎮居民基本醫療保險的普通門診醫療實行社區定點登記管理制度。參保人應選擇一處定點社區衛生服務機構為本人門診定點醫療機構;定點社區衛生服務機構應當及時為參保人辦理定點登記手續。參保人變更定點社區衛生服務機構的,定點社區衛生服務機構應當予以配合。 　　第三十三條　鼓勵城鎮居民在定點社區衛生服務機構就醫,試行社區首診及雙向轉診制度、家庭醫生聯系人制度、家庭病床制度。具體辦法由市勞動保障部門會同市衛生部門制定。第五章　基金管理 　　第三十四條　城鎮居民基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行,基金利息收入并入統籌基金。 　　第三十五條　城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障財政專戶統一管理,單獨列賬,專款專用,不得擠占挪用。 　　財政、勞動保障部門要加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要對城鎮居民基本醫療保險基金的收支、管理情況定期進行審計。社會保險經辦機構要嚴格執行社會保險基金預決算制度、財務會計制度。 　　第三十六條　城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況,應當定期報告市社會保障監督委員會,并定期向社會公布,接受社會監督。 　　第六章　附　則 　　第三十七條　城鎮居民基本醫療保險個人繳費和政府補助標準、待遇標準需要調整時,由市勞動保障部門會同市財政部門提出具體方案,報市人民政府批準。 　　第三十八條　本辦法自2007年10月1日起施行。