萊政發〔2007〕54 號 各區人民政府，市政府各部門，高新區管委會，雪野旅游區管委會，市直各企事業單位：? 　　現將《萊蕪市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》印發給你們，望認真遵照執行。???? 　　 　　 　　 二○○七年七月十三日 　　 萊蕪市城鎮居民基本醫療保險試行辦法 第一章 總 則 　 　　第一條 為保障城鎮居民基本醫療，建立健全本市多層次醫療保障體系,根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。 第二條 城鎮居民基本醫療保險制度應遵循以下原則： （一）醫療保障水平與社會經濟發展水平相適應；? （二）重點保住院，保大病，不建個人賬戶；? （三）政府引導，自愿參保；? （四）個人和家庭繳費為主，政府補貼為輔；? （五）以收定支、收支平衡；? （六）權利和義務相對等；? （七）城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助相銜接。 　　第三條 城鎮居民基本醫療保險實行全市統一政策，按照屬地管理的原則，各區分別運作。 　　第四條 市、區勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險工作的組織實施和監督檢查。城鎮居民基本醫療保險的具體工作由區醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責。? 　　城鎮居民基本醫療保險費的政府補貼部分的財政預算、劃撥及管理監督工作由財政部門負責。? 　　衛生部門負責規范定點醫療機構的服務行為，為城鎮居民基本醫療保險的優質服務提供保障。? 　　審計部門應對醫保基金收支和管理情況進行審計監督。? 　　參保人員的戶籍認定工作由公安部門負責。? 　　民政部門負責城市低保人員的身份認定工作。? 　　殘聯負責殘疾人員身份認定。? 　　各有關部門單位應按照各自職責，密切配合，通力協作，會同勞動保障部門做好城鎮居民基本醫療保險的有關工作。 第二章 保障范圍及對象 第五條 城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍是：具有萊蕪市非農業戶籍、不在城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民。具體包括：? (一)托幼機構的在冊兒童、全日制學校的在校學生和18周歲以下的非在校少年兒童（以下簡稱未成年居民）；? 　 (二)男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民（以下簡稱老年居民）；? (三)其他具有非農業戶籍的非從業人員（以下簡稱一般居民）； 　　男50周歲、女40周歲以上的國有、集體破產企業的下崗失業職工，未實現再就業且沒有能力繳納城鎮職工基本醫療保險費的，可以個人身份按一般居民參保。? (四) 完全喪失或者大部分喪失勞動能力的殘疾人，持有《城市居民最低生活保障證》的低保人員（以下簡稱特困居民）。 　　第六條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，持《戶口本》、《居民身份證》、《城市居民最低生活保障證》、《中華人民共和國殘疾人證》等有效證件，到戶口所在地社區、勞動保障事務所等代辦部門登記參保、繳費，領取《萊蕪市城鎮居民基本醫療保險證》。 第三章 基金籌集 第七條 醫保基金來源如下：? (一)參保人員個人繳納的基本醫療保險費；? (二)財政補貼資金；? (三)社會捐助資金；? (四)從其它渠道籌集的資金；? (五)基金利息收入。? 第八條 醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單設帳戶、獨立核算，專項用于城鎮居民基本醫療保險，不得挪用、截留或私分。? 第九條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補貼標準如下：? (一)未成年居民按每人每年80元的標準籌集。其中個人繳納40元，市、區財政各補貼20元；? (二)老年居民按每人每年280元的標準籌集。其中個人繳納180元，市、區財政各補貼50元；? (三)一般居民按每人每年240元的標準籌集。其中個人繳納200元，市、區財政各補貼20元；? (四)特困居民主要由政府財政補貼。其中，未成年居民個人繳納10元，市、區財政各補貼35元；老年居民個人繳納40元，市、區財政各補貼120元；一般居民個人繳納40元，市、區財政各補貼100元。? 　　參保居民屬于用人單位職工供養的直系親屬的，其個人繳費部分，有條件的單位可給予適當補助。 　　第十條 城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納。城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費應一次性繳納到各代辦機構，每年8月1日至9月30日為繳費期。每年的10月1日至次年的9月30日為一個醫療年度。? 代辦機構代收的保險費應隨時轉入經辦機構，市、區財政補貼資金及時劃入醫保基金專戶。 　　第十一條 城鎮居民中斷參保繳費的，續保時須補繳中斷期間全部基本醫療保險費，自補繳后6個月起享受基本醫療保險待遇。中斷期間及補繳保費6個月內發生的醫療費用醫保基金不予支付。 　　第十二條 已參加我市城鎮職工基本醫療保險的單位或個人不得再變更身份參加城鎮居民基本醫療保險。? 　　參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮非從業人員，從業后參加城鎮職工基本醫療保險的，在退休時如達不到城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限的，其城鎮居民基本醫療保險的累積個人繳費額可折抵其城鎮職工基本醫療保險費補繳額。 第四章 醫療保險待遇 　　第十三條 城鎮居民基本醫療保險執行萊蕪市城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、服務設施范圍三個目錄。超出三個目錄范圍的費用，醫保基金不予支付。? 　　城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄由市勞動保障部門按照國家有關政策制定。? 　　乙類藥品、特檢特療的自負比例以及植入體內的人工器官和高值醫用耗材的限價由市勞動保障部門規定。? 　　第十四條 城鎮居民基本醫療保險實行定點就醫制度。定點醫療機構（以下簡稱定點醫院）由市級醫療保險經辦機構向社會公布，參保時應就近選擇2家具有定點資格醫院作為定點醫院。參保人員可以持《萊蕪市城鎮居民基本醫療保險證》到選定的定點醫院就診。 　　參保人員在每個醫療年度結束前，可根據居住地點變化等提出調整申請，由經辦機構予以調整。? 　　第十五條 住院醫療費的起付標準為：一級醫院起付標準為300元，包括具備住院條件的社區衛生服務中心；二級醫院起付標準為500元；三級醫院起付標準為600元，包括異地就診的和轉診外地的醫療機構。? 　　在一個醫療年度內，第一次住院的起付標準按上述執行，第二次及以后住院的起付標準每次遞減100元，減完為止。? 　　醫保基金最高支付限額：未成年居民在一個醫療年度內，醫保基金支付的最高限額為 8 萬元；其他參保人員為 3 萬元。 　　第十六條 起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用按分段累加的辦法，由醫保基金按下列比例支付：? 　　（一）5000 元以下部分，支付比例分別為：一級醫院60％、二級醫院55％、三級醫院50％；? 　　（二）5000元至10000元部分，支付比例分別為：一級醫院65％、二級醫院60％、三級醫院55％；? 　　（三）10000元以上部分，支付比例分別為：一級醫院70％、二級醫院65％、三級醫院60％。? 　　未成年居民在上述支付比例的基礎上增加5％。? 參保人員因病情危急到非定點醫院住院的，在治療終結后30日內，持接診醫院的急診病歷資料、有效發票、醫療收費清單到經辦機構報銷。? 　　因病情需要轉往外地檢查、治療的，參照萊蕪市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院程序辦理。參保人員轉往外地的醫療費用個人先負擔20%后，再按上述支付比例報銷。? 　　城鎮居民基本醫療保險實行計算機信息化管理，各定點醫院住院費用聯網結算，參保人員只需支付個人自負部分，需基金支付部分由各定點醫院按月匯總，報經辦機構審核結算。 　　第十七條 參保人員患有規定的門診特殊病種的，在一個醫療年度內基金的起付線標準為400元。門診特殊病種醫保基金年支付限額與住院醫療費用合并計算。? 　　規定的門診特殊病種有：惡性腫瘤（包括白血病）門診放化療、慢性腎功能衰竭門診透析治療、器官移植手術后抗排異治療。? 　　特殊病種門診醫療費用先由個人墊付，每季度末到經辦機構報銷。起付標準以上至最高支付限額的醫療費用，未成年居民報銷的比例為90％，其他居民報銷的比例為50％。? 　 第十八條 學生發生無責任人的意外傷害事故納入醫保基金支付范圍，治療終結后，其門診醫療費用，超過100元以上的部分由基金支付90％，一個醫療年度最高支付限額為1000元；住院醫療費用按本辦法第十六條的有關規定執行。 　　第十九條 本辦法實施當年內參保并在9月30日前繳費的，從10月1日起享受基本醫療保險待遇。? 　　在本辦法實施一年后參保的，自繳費之日起6個月開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。 第二十條 一個醫療年度內未發生醫療費的老年居民和一般居民，下一年度可以享受門診醫療補助。享受門診醫療補助的人員到定點醫療機構就醫結算時，其門診醫療費由醫保基金給予補助，補助的限額為上年度本人繳費額的20％。門診補助當年有結余的，可以結轉下年度使用。? 　　第二十一條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、美容、整形、先天性疾病康復性治療以及交通事故、醫療事故、意外傷害（學生除外）等發生的醫療費，醫保基金不予支付。 第五章 醫療保險管理和基金監督 第二十二條 定點醫院由勞動保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由經辦機構與其簽定服務協議，明確各自的權利和義務。 第二十三條 定點醫院應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮居民基本醫療保險的內部管理工作。 第二十四條 勞動保障部門及經辦機構負責監督檢查定點醫院執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定的情況，并根據需要審驗定點醫院診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，定點醫院應當積極配合。對不符合規定的醫療費用，醫保基金不予支付。? 第二十五條 經辦機構與定點醫院醫療費用的結算，按照以收定支的原則進行。 第二十六條 經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政主管部門的監督檢查。 第二十七條 勞動保障部門應當設立并公開監督舉報電話。對違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的，可以向勞動保障部門舉報。 第六章 法律責任 第二十八條 參保人員弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫保基金的,由勞動保障部門責令退還,視情節輕重給予通報批評,暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的,依法追究刑事責任。 第二十九條　定點醫院違反本辦法，采取冒名頂替、掛床住院、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的，按照國家有關規定，扣除發生的違規費用，由勞動保障部門根據有關法律法規給予通報批評、限期整改、暫停定點資格等處罰。情節嚴重的，取消其醫療保險定點資格，一年內不得重新定點。? 第三十條　定點醫院工作人員伙同他人騙取醫保基金的、不認真確認參保人員身份造成基金流失的，由勞動保障部門根據有關法律法規責令追回發生的費用，取消直接責任醫生的醫療保險定崗醫師資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。? 　　第三十一條　當事人對勞動保障部門作出的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執行。? 　　第三十二條　勞動保障部門、經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守,損害參保人員合法權益,或者造成醫保基金流失的,依法給予行政處分；構成犯罪的,依法追究刑事責任。 　　　　　　　　　第七章　附　則 　　第三十三條　隨著經濟發展和城鎮居民醫療消費水平的提高，應適時調整醫保基金的籌集標準和待遇水平。調整時由市勞動保障部門會同有關部門提出具體方案，報市政府批準。 　　第三十四條　本辦法自發布之日起施行。?