溫州市人民政府令 第 90 號 《溫州市城鎮醫療保險辦法》 《溫州市城鎮醫療保險辦法》已經市人民政府第47次常務會議審議通過，現予發布，自2007年3月1日起施行。 代市長邵占維 二○○七年三月六日 溫州市城鎮醫療保險辦法 第一章總則 第一條為建立和完善城鎮醫療保險制度,保障參加醫療保險人員(以下簡稱參保人員)的基本醫療，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。 第二條本辦法適用于本市行政區域內的下列單位和個人： （一）城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織及其職工（含退休、退職人員）； （二）已在本統籌地區參加基本養老保險的當地戶籍靈活就業人員； （三）市政府確定的城鎮其他居民。 第三條建立和完善城鎮醫療保險制度必須堅持下列原則: （一）醫療保險水平應當與經濟和社會發展水平相適應； （二）參保范圍內的所有單位和個人必須參加醫療保險,實行屬地管理； （三）醫療保險費由參保單位和參保人員共同負擔； （四）醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合； （五）建立以基本醫療保險為主，以大病醫療救助、補充醫療保險等為輔的多層次醫療保障體系。 第四條溫州市區（含鹿城區、甌海區、龍灣區、溫州經濟技術開發區）和各縣（市）分別作為獨立的統籌地區，按照屬地管理的原則，實施醫療保險基金的籌集、使用和管理。 第五條溫州市勞動保障行政部門是本市醫療保險工作的主管部門，負責本辦法的組織實施。各縣（市）勞動保障行政部門是本行政區域醫療保險工作的主管部門。社會保險經辦機構具體負責醫療保險的日常管理工作。 地稅部門負責醫療保險費的征收工作。 各級財政、審計、物價、衛生、食品藥品監管等部門按照各自職責，協同做好醫療保險工作。 第二章　醫療保險費的籌集和管理 第六條基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。 基本醫療保險費以上年度全省職工平均工資為繳費基數。 第七條參保單位統籌基金按照下列標準和方式繳納： （一）機關、財政全額撥款事業單位。 按本單位全部職工（含退休、退職人員）本年度醫療保險繳費基數總額的6%，按月繳納。 （二）其他參保單位。 1.在職人員：按本單位全部在職人員本年度醫療保險繳費基數總額的6%，按月繳納； 2.2000年10月1日后（含）陸續達到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續時醫療保險繳費年限不足20年的，由用人單位一次性為其補足20年； 3.2000年10月1日前（不含）已退休、退職人員，用人單位按“參保當年醫療保險繳費基數的6%×12個月×退休退職人員應繳年限”的標準一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請分期繳納，分期繳納期限為3至10年。退休、退職人員應繳年限計算標準為：70周歲（含）以下的計算至75周歲，70周歲以上的按5年計算（下同）。 第八條城鎮靈活就業人員統籌基金按照下列標準和方式繳納： （一）法定勞動年齡段的靈活就業人員統籌基金繳費標準及最低繳費年限同本辦法第七條第(二)項其他參保單位的在職人員，按年度繳納，逐步過渡到按月繳納； （二）參加養老保險且已辦理退休手續的靈活就業人員統籌基金按“參保當年醫療保險繳費基數的6%×12個月×20年”的標準一次性繳納。 第九條個人帳戶按照下列標準和方式繳納： （一）參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本年度醫療保險繳費基數總額的2%，按月繳納，按不同年齡段劃入個人帳戶； （二）職工個人（不含退休、退職人員）按本年度繳費基數的2%，按月繳納。 第十條參保單位、參保人員必須按規定及時足額繳納醫療保險費。未按規定繳納的，由地稅部門按《社會保險費征繳暫行條例》的規定責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。滯納金并入統籌基金。 基本醫療保險費不得減免，不計征稅費。 第十一條用人單位不按規定參?；蛘邊⒈挝磺防U醫療保險費未按規定補繳的，其在職職工和退休、退職人員發生的醫療費由所在單位承擔，基本醫療保險基金不予支付。 參保單位中斷繳費后重新開始繳納并補繳中斷期間的基本醫療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在本單位補繳后繼續享受中斷期間的基本醫療保險待遇。 第十二條靈活就業人員逾期不繳納的，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費后重新參加基本醫療保險的，須再連續繳費滿6個月，在第7個月開始重新享受基本醫療保險待遇。 中斷繳費后選擇補繳的，按當年醫療保險繳費基數補足中斷的基本醫療保險費后，承認中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內的基本醫療保險待遇。 第十三條統籌基金按年度繳費的，1個醫療保險年度內不繳費即視為中斷繳費；按月繳費的，3個月不繳費即視為中斷繳費。 首次參保的單位和靈活就業人員，不能補繳參保前的醫療保險費。 第十四條勞動保障行政部門應建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險工作經費列入各級財政預算，不得從基金中提取。 基本醫療保險費納入財政專戶管理，由財政部門依法進行監督。審計部門應定期對基本醫療保險基金的收支情況進行審計。 第十五條基本醫療保險基金的銀行計息辦法： （一）當年籌集的部分，按同期銀行活期存款利率計息； （二）上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息； （三）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年零存整取儲蓄利率計息，并不低于該檔次利率水平。 第十六條基本醫療保險費的列支渠道： （一）國家機關和財政全額撥款的事業單位，在社會保障費中列支； （二）其他事業單位，在醫療費中列支； （三）企業在勞動保險費中列支。 第三章統籌基金和個人帳戶 第十七條基本醫療保險的統籌基金和個人帳戶實行分別管理，分開核算，不得相互擠占挪用。 第十八條個人帳戶由兩部分組成：參保人員（不含退休、退職人員）按本年度繳費基數的2%繳納的基本醫療保險費全部按實計入個人帳戶；參保單位按本單位全體人員（含退休、退職人員）本年度醫療保險繳費基數總額的2%繳納的基本醫療保險費，按不同年齡段劃入個人帳戶。具體比例為： （一）45周歲以下的，按繳費基數的1.5％劃入； （二）45周歲（含）以上至退休、退職前的，按繳費基數的1.8%劃入； （三）退休或退職后至70周歲以下的，按繳費基數的2%劃入； （四）70周歲（含）以上的，按繳費基數的2.3%劃入。 第十九條統籌基金用于支付符合基本醫療保險規定的起付標準以上最高限額以下、個人自負部分以外的住院醫療費用和部分特殊病種門診醫療費用。 第二十條個人帳戶主要用于下列門診醫療費用： （一）個人帳戶當年資金用于支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門（急）診費用和在定點零售藥店購買藥品的費用； （二）個人帳戶歷年結余資金用于支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門（急）診費用和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規定應由個人自理和自負的醫療費用。 第二十一條個人帳戶的管理: （一）個人帳戶年初預劃，當年全部資金可以在本年度內調劑使用； （二）一個年度內，參保人員年齡段發生變化的，當年個人帳戶劃入比例不變，從下一年度起予以調整； （三）參保人員辭職、被辭退、被開除或與用人單位解除勞動關系的，個人帳戶余額一次性退還本人； （四）參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承； （五）參保人員出國（境）定居的，個人帳戶余額一次性發還本人； （六）參保人員工作調動的，個人帳戶余額可予以轉移到調入地，調入地未實行基本醫療保險制度的，其個人帳戶余額可一次性發還本人；當年度個人帳戶有透支的，應結清透支的醫療費； （七）異地轉入的參保人員，根據其轉入當月的年齡，預劃當年剩余月份的個人帳戶； （八）參保人員個人帳戶中當年劃入額不計息，上年末個人帳戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每年度計息一次。 第四章醫療保險待遇 第二十二條參保單位參加醫療保險并繳納醫療保險費的，其全部參保人員在繳費當月即享受基本醫療保險待遇。 已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費后的第7個月開始享受基本醫療保險住院統籌待遇。 第二十三條首次參加基本醫療保險的靈活就業人員，按年度繳費的，在首次繳費后的第7個月開始享受基本醫療保險待遇；按月繳費的，在連續繳費滿6個月后，從第7個月開始享受基本醫療保險待遇。 第二十四條參保人員達到法定退休年齡時,基本醫療保險繳費年限不足20年的，由參保單位或靈活就業人員一次性補足20年后，可終身享受基本醫療保險住院統籌待遇。 第二十五條市區統籌范圍內參保人員住院按醫療機構等級設立統籌基金起付標準：一級及以下醫療機構600元，二級醫療機構800元，三級醫療機構1400元。 一個年度內設一次住院起付標準。參保人員年度內多次住院且所住醫院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。 第二十六條參保人員年度內住院發生的符合范圍的醫療費累計在起付標準（含）以下部分由個人自負，起付標準以上最高限額以下部分按以下辦法支付： （一）起付標準以上至全省職工年平均工資1倍（含）以下的部分，在職人員統籌基金支付80％，個人自負20％;退休人員統籌基金支付90％，個人自負10％。 （二）全省職工年平均工資1倍以上至2倍（含）以下的部分，在職人員統籌基金支付85％，個人自負15％;退休人員統籌基金支付92.5％，個人自負7.5％。 （三）全省職工年平均工資2倍以上至3倍（含）以下的部分，在職人員統籌基金支付90%，個人自負10％;退休人員統籌基金支付95%，個人自負5%。 （四）全省職工年平均工資3倍以上至4倍（含）以下的部分，在職人員統籌基金支付92%，個人自負8%;退休人員統籌基金支付96%，個人自負4%。 第二十七條下列特殊病種的門診醫療費用列入統籌基金支付范圍，待遇標準視同住院： （一）各類惡性腫瘤的治療； （二）器官移植后的抗排異治療； （三）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析； （四）系統性紅斑狼瘡的治療； （五）再生障礙性貧血的治療； （六）血友病的治療。 統籌地區勞動保障部門可以會同財政、衛生部門根據統籌基金收支情況提出特殊病種范圍的調整方案，報同級人民政府核準后公布執行。 第二十八條基本醫療保險的用藥范圍和服務項目必須符合《浙江省基本醫療保險和工傷保險用藥范圍》、《浙江省基本醫療保險服務項目目錄》。 參保人員需要使用乙類藥品、乙類服務項目發生的醫療費，先由個人自理部分醫療費后，再按規定支付。 第二十九條參保人員轉外地治療或出差、到外地休假期間，因緊急情況就醫發生的住院醫療費用和轉外地治療特殊病種的門診費用，均先由個人自理10%,再按基本醫療保險住院統籌待遇報銷；其中參保公務員按公務員補助政策規定支付。 第三十條參保人員因緊急情況需在統籌地區非定點醫療機構就醫發生的醫療費，先由個人墊付，由用人單位或個人按有關規定到社會保險經辦機構審核結算。 第三十一條參保人員因下列情形發生的醫療費，不屬于基本醫療保險支付范圍： （一）在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄以外的醫療費用； （二）未經批準在非定點醫療機構和非定點藥店就醫、購藥或到外地就醫的醫療費用； （三）出國或出境期間發生的醫療費用； （四）因交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及其他賠付責任發生的醫療費用； （五）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒等發生的醫療費用； （六）工傷、生育、計劃生育醫療費按照有關規定處理； （七）其他按規定不予支付的醫療費。 第三十二條離休干部（老紅軍）、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療經費由原渠道解決。 第三十三條建國前參加革命的老工人在參加基本醫療保險的基礎上,用人單位應給予建立補充醫療保險。其符合范圍的應由個人自負的住院醫療費，用人單位予以全額補助；門診醫療費，用人單位予以補助50%。 第三十四條市級（含）以上勞動模范和1956年至1964年期間的省先進生產（工作）者，符合基本醫療保險支付范圍的醫療費，按有關規定支付。 第三十五條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受國家規定的醫療補助政策。 《公務員醫療補助辦法》由統籌地區勞動保障部門會同財政部門制定，報同級人民政府批準后公布實施。 第三十六條企業及不享受公務員醫療補助的有關事業單位在參加基本醫療保險基礎上，應為職工建立補充醫療保險，所需補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，在勞動保險費中列支。 第五章大病醫療救助 第三十七條建立大病醫療救助金，納入財政專戶，?？顚Ｓ?。大病醫療救助金由下列項目組成： （一）參保人員個人繳納的大病醫療救助統籌費； （二）每年從當年基本醫療保險統籌基金提取3%； （三）財政專項補貼； （四）社會捐贈或其他。 第三十八條參保人員在參加基本醫療保險的同時應參加大病醫療救助統籌。參保人員大病醫療救助統籌費按照下列標準和方式繳納： （一）在職人員每人每月5元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納； （二）靈活就業人員每人每月5元，按年度繳納，逐步過渡到按月繳納； （三）退休、退職人員每人每月3元，由工資（養老金）發放單位代扣代繳,按月繳納。 第三十九條在一個年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院（含特殊病種門診）醫療費用在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上15萬以下部分，在職人員大病救助金支付80%，退休、退職人員大病救助金支付90%。 第六章醫療保險服務管理 第四十條基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店承擔。 經衛生行政部門批準并取得執業許可的醫療機構,經食品藥品監管等有關部門批準并取得藥品經營許可證和營業執照的零售藥店,均可向統籌地區勞動保障行政部門申請定點醫療機構和定點零售藥店資格。 勞動保障部門會同衛生、食品藥品監管部門根據中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，合理配置資源、方便就醫的原則經審查確定后,頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書,并向社會公布。 社會保險經辦機構應與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂基本醫療保險服務合同，明確雙方的權利和義務。 第四十一條參保人員就醫購藥，應當出示社會保障卡和醫療證。定點醫療機構、定點零售藥店必須校驗社會保障卡和醫療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費。 第四十二條參保人員在定點醫療機構住院時,應向醫療機構繳納一定額度的預付款,用于個人負擔的醫療費用。 參保人員住院治療終結時，定點醫療機構應通知出院，及時辦理出院手續。參保人員無正當理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由參保人員個人承擔。 第四十三條參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫療費個人負擔的部分,定點醫療機構和定點零售藥店應向參保人員收取;醫療保險基金支付的部分,定點醫療機構和定點零售藥店應當如實記帳。 第四十四條定點醫療機構、定點零售藥店應將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳送社會保險經辦機構。 社會保險經辦機構應根據基本醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費后，將其余醫療費按醫療保險結算辦法撥付給定點醫療機構和定點零售藥店。 醫療保險結算辦法由統籌地區勞動保障部門會同有關部門另行制定。 第四十五條勞動保障行政部門應加強內部管理，建立報銷支付審核監管制度。社會保險經辦機構應建立報銷審核責任制，確?；踞t療保險基金安全。 第四十六條勞動保障行政部門應成立由醫藥學專家組成的醫療技術鑒定小組，履行以下職能： （一）為醫療保險配套政策的制定提供專業咨詢；（二）為醫療保險的管理工作提供專業技術指導； （三）對有爭議的醫療行為進行技術鑒定； （四）其他相關職能。 第四十七條定點醫療機構和定點零售藥店必須成立醫療保險管理辦公室，明確專人負責，制定落實基本醫療保險政策的具體管理辦法，嚴格執行基本醫療保險的有關規定。 第四十八條定點醫療機構和定點零售藥店必須配備基本醫療保險計算機管理系統終端，并與勞動保障行政部門聯網運行。 第四十九條定點醫療機構和定點零售藥店應加強內部管理和職業道德教育，規范醫藥服務行為，提供優質服務，合理控制醫療費用。 第五十條勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監管檢查，規范定點醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務行為，并將監督檢查情況向社會公布。 勞動保障行政部門對定點醫療機構、定點零售藥店進行監督檢查時，定點單位和有關人員應積極配合，如實提供有關檔案、病歷和數據等相關材料。 第五十一條勞動保障行政部門應會同財政、物價、衛生、食品藥品監管部門組織對定點醫療機構、定點零售藥店進行年度考核。年度考核優秀的定點醫療機構、定點零售藥店由統籌地區人民政府予以獎勵。年度考核連續3年為優等的定點醫療機構、定點零售藥店，授予“信用單位”稱號。 第五十二條勞動保障行政部門應建立定點醫療機構、定點零售藥店信用檔案，將監督檢查、年度考核發現的情況和投訴舉報查實的情況如實記入信用檔案。 第七章　法律責任 第五十三條違反本辦法規定，法律、法規和規章已有處罰規定的，從其規定。 第五十四條用人單位有下列行為之一的，由社會保險經辦機構追回醫療保險基金損失，并由勞動保障行政部門責令限期改正、通報批評；情節嚴重的，依法予以處罰： （一）瞞報職工人數的； （二）將患重病人員掛靠本單位，為其辦理醫療保險手續的； （三）采取欺騙、虛構事實、偽造憑證等手段騙取醫療保險待遇或者醫療保險基金支出的； （四）其他違反醫療保險有關規定的行為。 第五十五條參保人員有下列行為之一的，由社會保險經辦機構追回醫療保險基金損失，并由勞動保障行政部門責令限期改正、通報批評；情節嚴重的，可以暫停其3至6個月的醫療保險待遇，并依法予以處罰： （一）將醫療證、社會保障卡轉借他人就醫、購藥的； （二）偽造或冒用他人醫療證、社會保障卡就診、購藥的； （三）采取欺騙、虛構事實、偽造憑證等手段騙取醫療保險待遇的； （四）其他違反醫療保險有關規定的行為。 第五十六條定點醫療機構、定點零售藥店有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回醫療保險基金損失，依照合同約定承擔責任；由勞動保障行政部門責令限期整改、通報批評；情節嚴重的，暫停其定點資格3至12個月；拒不整改或經整改仍不符合要求的，取消其定點資格： （一）診治、記帳不校驗醫療證、社會保障卡，將非參保人員的醫療費用、非醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的； （二）不執行診療常規、不掌握出入院標準或允許、縱容冒名就診、掛名住院的； （三）不因病施治、重復檢查、重復配藥、超量開藥、串換藥品、醫療服務項目的； （四）未經批準擅自連接醫療保險計算機網絡系統，或為非定點醫療機構、定點零售藥店提供醫療保險費用結算的； （五）違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執行國家規定的藥品價格的； （六）其他違反醫療保險有關規定的行為。 第五十七條社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令其限期改正,追回醫療保險基金損失,并給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）工作嚴重失職或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的; （二）利用職權和工作之便徇私舞弊、索賄受賄、牟取私利的； （三）擅自更改醫療保險待遇或放寬醫療保險支付標準的； （四）其他違反醫療保險有關規定的行為。 第八章附則 第五十八條本辦法所稱年度是指當年4月1日至次年3月31日。 本辦法所稱退職人員是指按國務院國發〔1978〕104號文件辦理退職手續的人員。 第五十九條基本醫療保險、大病醫療救助的繳費標準和待遇水平，根據經濟發展和基金收支平衡情況需要調整的，由統籌地區人民政府決定。 第六十條因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，由統籌地區人民政府協調解決。 第六十一條外來務工人員、未參加城鎮基本醫療保險的其他城鎮居民醫療保障辦法由市政府根據實際另行制定。 第六十二條本辦法自2007年3月1日起施行。2000年5月6日溫州市人民政府發布的《溫州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（市政府令第45號）同時廢止。