大冶市、陽新縣、各區(qū)人民政府，市政府各部門： 《黃石市城區(qū)城鎮(zhèn)低保對象基本醫(yī)療保險實施細則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹實施。 二〇〇七年十月二十六日 黃石市城區(qū)城鎮(zhèn)低保對象基本醫(yī)療保險實施細則 第一章 參保范圍和對象 第一條 本市城區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險未覆蓋的低保對象，均納入城鎮(zhèn)低保對象基本醫(yī)療保險范圍。其身份的核定，以每年10月底各城區(qū)（開發(fā)區(qū)）民政部門核定的在冊名單為準。 第二章 參保登記 第二條 凡符合條件的城鎮(zhèn)低保對象，按下列規(guī)定到戶籍所在地的社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險參保登記手續(xù)： （一）以家庭為單位申報。 （二）攜帶戶口薄、身份證、《黃石市城市低保戶救助證》、《黃石市城市低保人員醫(yī)療救助證》等證件，低保對象中的“三無”（無生活來源、無法定贍養(yǎng)人、無勞動能力）人員另需攜帶居住地街道辦事處出具的相關(guān)證明。 第三條 辦理參保登記手續(xù)的期限為每年的10月1日至10月31日，低保對象在規(guī)定期間內(nèi)辦理手續(xù)的，從當年的11月1日起享受醫(yī)療保險待遇。 第四條 城鎮(zhèn)低保對象參加基本醫(yī)療保險實行年度動態(tài)管理，參保后取消低保待遇的，當年仍按本細則享受基本醫(yī)療保險待遇，從次年起可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，參保年限合并計算。 第五條 社區(qū)勞動保障服務(wù)站負責參保人員個人信息收集并負責錄入信息系統(tǒng)，填制《黃石市城區(qū)城鎮(zhèn)低保對象醫(yī)療保險參保登記表》，初審參保人員的參保資料及相關(guān)證明材料，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認后，為參保人員辦理參保手續(xù)。 第三章 基金籌集與管理 第六條 城鎮(zhèn)低保對象基本醫(yī)療保險所需統(tǒng)籌資金，由省、市財政及市民政部門醫(yī)療補助金分擔，低保對象個人不繳費。籌資標準為低保對象每人每年140元，其中，省級財政補助100元，市級財政補助30元，市民政部門醫(yī)療補助金補助10元。 第七條 每年11月底前，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向市財政部門報送下一年度用款計劃，市財政部門應將市本級管理的城鎮(zhèn)低保對象醫(yī)療保險專項補助資金及市民政部門低保人員補助資金落實到位，確保城鎮(zhèn)低保對象醫(yī)療保險資金在12月31日前全額進入財政基金專戶。 第八條 城鎮(zhèn)低保對象基本醫(yī)療保險基金，設(shè)立財政專戶，實行收支兩條線，單獨核算，專戶管理，專款專用。 第九條 城鎮(zhèn)低保對象醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一預決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。市勞動和社會保障局、市財政局、市民政局、市衛(wèi)生局、市審計局、市監(jiān)察局等部門共同負責城鎮(zhèn)低保對象醫(yī)療保險基金管理的監(jiān)督檢查。 第十條 對城鎮(zhèn)低保對象基本醫(yī)療保險基金管理及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)中的違規(guī)違法行為，有關(guān)部門依照規(guī)定進行處理，觸犯法律的移交司法部門依法追究有關(guān)人員的法律責任。 第四章 保險待遇 第十一條 城鎮(zhèn)低保對象（以下簡稱“參保人員”）基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。參保繳費額的10%配置個人帳戶，用于支付門診醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金用于支付住院（含惡性腫瘤的門診放化療、尿毒癥門診透析治療、器官或組織移植手術(shù)后門診使用抗排斥藥物治療三種門診大病）醫(yī)療費用。 第十二條 參保人員在本市惠民定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診、住院診療時，先享受惠民醫(yī)院優(yōu)惠政策，門診掛號費、診查費全免，住院診查費、注射費、護理費、床位費、手術(shù)費、放射、B超、心電圖、常規(guī)化驗等優(yōu)惠30%，醫(yī)療保險甲類藥品（含增補的嬰幼兒藥品）目錄的藥品進院后的加成部分費用全免，在享受惠民優(yōu)惠待遇基礎(chǔ)上，再按本細則規(guī)定的比例報銷其余醫(yī)療費用。 第十三條 一個年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合支付范圍的住院（含三種門診大病）醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為每人每年2萬元。 第十四條 享受三種門診大病的參保人員，其門診大病治療的費用報銷60%。 第十五條 參保人員住院設(shè)立基金起付標準，起付標準以下為個人自付，起付標準以上、支付限額以下按比例報銷： （一）起付標準為100元，低保對象中的“三無”人員（無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人、無收入來源）住院時不交起付費。 （二）起付標準以上的費用，惠民醫(yī)院住院報銷60%，轉(zhuǎn)惠民醫(yī)院以外醫(yī)院及異地定點醫(yī)院住院發(fā)生費用報銷40%。 第十六條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付： （一）低保對象未參保期間發(fā)生的費用。 （二）在非定點惠民醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用。 （三）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在惠民醫(yī)院以外定點醫(yī)院發(fā)生的住院費用。 （四）未經(jīng)批準備案在異地醫(yī)院發(fā)生的住院費用。 （五）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《三個目錄》外的費用。 （六）參保人員違法違規(guī)所致個人傷害。 （七）自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用。 （八）出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用。 （九）生育及保胎費用。 （十）整形、美容手術(shù)費用。 （十一）有第三者賠償責任的交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用。 （十二）其他不符合城鎮(zhèn)低保對象醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的費用。 第五章 醫(yī)療管理 第十七條 城鎮(zhèn)低保對象基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)為市惠民醫(yī)院及惠民門診。 第十八條 參保人員須持《黃石市城市低保人員醫(yī)療救助證》到惠民醫(yī)療機構(gòu)就診。 第十九條 參保人員在本市惠民醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用及住院費用，屬個人自付的，由本人以現(xiàn)金支付給惠民醫(yī)療機構(gòu)；按惠民醫(yī)療辦法優(yōu)惠的部分醫(yī)療費用，由市財政局與惠民醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。 第二十條 參保人員符合條件的，可享受下列三種門診大病待遇：惡性腫瘤的門診放化療、尿毒癥門診透析治療、器官或組織移植手術(shù)后門診使用抗排斥藥物治療。 第二十一條 參保人員患有三種門診大病，由本人或代理人填寫《黃石市城鎮(zhèn)低保對象基本醫(yī)療保險大病門診醫(yī)療申請表》，附相關(guān)病歷資料和檢查化驗報告單原件，經(jīng)社區(qū)勞動保障服務(wù)站初審確認后，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織相關(guān)檢查和專家會審，符合《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分慢性病門診醫(yī)療費用報銷規(guī)定的通知》（黃勞社發(fā)〔2003〕54號）規(guī)定，發(fā)給《黃石市城鎮(zhèn)低保對象大病門診醫(yī)療證》，享受規(guī)定的門診大病醫(yī)療待遇。 享受三種門診大病待遇的參保人員可選擇一家定點惠民醫(yī)院（惠民門診）作為本人門診大病就診醫(yī)院，尿毒癥門診透析患者經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，可轉(zhuǎn)市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)治療。 第二十二條 參保人員住院和三種門診大病診療實行在惠民醫(yī)院首診、轉(zhuǎn)診制，受醫(yī)療條件所限或因病情需要、需轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療的，應遵循先市內(nèi)后市外、逐級轉(zhuǎn)院的原則。 第二十三條 參保人員轉(zhuǎn)惠民醫(yī)院以外醫(yī)院住院治療，需經(jīng)主治醫(yī)師填寫《黃石市城鎮(zhèn)低保對象醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請審核表》，經(jīng)科主任簽署意見，院長審核同意，報經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院。 轉(zhuǎn)院治療時間最長為一個月，超出期限的，必須憑轉(zhuǎn)院治療病情證明，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期審批手續(xù)。出院后憑病歷資料、費用明細及醫(yī)療費用發(fā)票與轉(zhuǎn)院審批表等資料，及時到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批報銷手續(xù)。 第二十四條 門診搶救與住院治療未間斷和批準轉(zhuǎn)市內(nèi)其他醫(yī)院治療的，均屬一次住院。 第二十五條 參保人員患危急癥，可在就近定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院，但應由家屬憑急診證明在3個工作日內(nèi)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦急診登記手續(xù)，出院后憑病歷資料、費用明細及醫(yī)療費用發(fā)票與急診申請審核表等資料，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批報銷手續(xù)，其住院費用按本細則轉(zhuǎn)院報銷規(guī)定辦理。 第二十六條 參保人員長期駐外，需攜帶居住地的《暫住證》，到戶籍所在的社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理登記手續(xù)，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，并限選定當?shù)匾患一菝襻t(yī)院就診，所發(fā)生的符合支付范圍的門診大病和住院費用，按本細則第二十五條處理。 長期駐外人員在外地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，憑門診收據(jù)、病歷資料送市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，從本人個人帳戶中扣減，超支不補。 第二十七條 參保人員醫(yī)療保險用藥及醫(yī)療診療服務(wù)項目原則上限于黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險甲類用藥目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍。因病情確需進行特殊檢查、診療、用藥，經(jīng)醫(yī)院科主任建議、院長同意方可使用，其自付部分費用參照黃石市基本醫(yī)療保險三個目錄規(guī)定辦理。 惠民醫(yī)院為參保人員使用的特殊用藥、治療、檢查費用不得超過全年醫(yī)療費用總和的5%。 第二十八條 參保人員在惠民醫(yī)院住院以及三種門診大病發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應在總量控制范圍內(nèi)采取普通病種據(jù)實、特殊病種限額和結(jié)算控制指標相結(jié)合的結(jié)算方式，與惠民醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。 第六章 附則 第二十九條 參保居民有違規(guī)違法行為的，按照本細則、《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。 第三十條 大冶市、陽新縣可參照本細則自行制定本地區(qū)城鎮(zhèn)低保對象醫(yī)療保險實施細則。 第三十一條 本細則由市勞動和社會保障部門負責解釋。 第三十二條 本細則自2007年11月1日施行。