大冶市、陽新縣、各區人民政府，市政府各部門： 《黃石市城區城鎮低保對象基本醫療保險實施細則》已經市政府同意，現印發給你們，請結合實際認真貫徹實施。 二〇〇七年十月二十六日 黃石市城區城鎮低保對象基本醫療保險實施細則 第一章 參保范圍和對象 第一條 本市城區內城鎮職工基本醫療保險未覆蓋的低保對象，均納入城鎮低保對象基本醫療保險范圍。其身份的核定，以每年10月底各城區（開發區）民政部門核定的在冊名單為準。 第二章 參保登記 第二條 凡符合條件的城鎮低保對象，按下列規定到戶籍所在地的社區勞動保障服務站辦理醫療保險參保登記手續： （一）以家庭為單位申報。 （二）攜帶戶口薄、身份證、《黃石市城市低保戶救助證》、《黃石市城市低保人員醫療救助證》等證件，低保對象中的“三無”（無生活來源、無法定贍養人、無勞動能力）人員另需攜帶居住地街道辦事處出具的相關證明。 第三條 辦理參保登記手續的期限為每年的10月1日至10月31日，低保對象在規定期間內辦理手續的，從當年的11月1日起享受醫療保險待遇。 第四條 城鎮低保對象參加基本醫療保險實行年度動態管理，參保后取消低保待遇的，當年仍按本細則享受基本醫療保險待遇，從次年起可參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險，參保年限合并計算。 第五條 社區勞動保障服務站負責參保人員個人信息收集并負責錄入信息系統，填制《黃石市城區城鎮低保對象醫療保險參保登記表》，初審參保人員的參保資料及相關證明材料，報市醫療保險經辦機構審查，經市醫療保險經辦機構確認后，為參保人員辦理參保手續。 第三章 基金籌集與管理 第六條 城鎮低保對象基本醫療保險所需統籌資金，由省、市財政及市民政部門醫療補助金分擔，低保對象個人不繳費。籌資標準為低保對象每人每年140元，其中，省級財政補助100元，市級財政補助30元，市民政部門醫療補助金補助10元。 第七條 每年11月底前，市醫療保險經辦機構向市財政部門報送下一年度用款計劃，市財政部門應將市本級管理的城鎮低保對象醫療保險專項補助資金及市民政部門低保人員補助資金落實到位，確保城鎮低保對象醫療保險資金在12月31日前全額進入財政基金專戶。 第八條 城鎮低保對象基本醫療保險基金，設立財政專戶，實行收支兩條線，單獨核算，專戶管理，專款專用。 第九條 城鎮低保對象醫療保險基金實行統一預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。市勞動和社會保障局、市財政局、市民政局、市衛生局、市審計局、市監察局等部門共同負責城鎮低保對象醫療保險基金管理的監督檢查。 第十條 對城鎮低保對象基本醫療保險基金管理及定點醫療機構服務中的違規違法行為，有關部門依照規定進行處理，觸犯法律的移交司法部門依法追究有關人員的法律責任。 第四章 保險待遇 第十一條 城鎮低保對象（以下簡稱“參保人員”）基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。參保繳費額的10%配置個人帳戶，用于支付門診醫療費用；統籌基金用于支付住院（含惡性腫瘤的門診放化療、尿毒癥門診透析治療、器官或組織移植手術后門診使用抗排斥藥物治療三種門診大病）醫療費用。 第十二條 參保人員在本市惠民定點醫療機構進行門診、住院診療時，先享受惠民醫院優惠政策，門診掛號費、診查費全免，住院診查費、注射費、護理費、床位費、手術費、放射、B超、心電圖、常規化驗等優惠30%，醫療保險甲類藥品（含增補的嬰幼兒藥品）目錄的藥品進院后的加成部分費用全免，在享受惠民優惠待遇基礎上，再按本細則規定的比例報銷其余醫療費用。 第十三條 一個年度內參保人員發生的符合支付范圍的住院（含三種門診大病）醫療費用，統籌基金累計最高支付限額為每人每年2萬元。 第十四條 享受三種門診大病的參保人員，其門診大病治療的費用報銷60%。 第十五條 參保人員住院設立基金起付標準，起付標準以下為個人自付，起付標準以上、支付限額以下按比例報銷： （一）起付標準為100元，低保對象中的“三無”人員（無勞動能力、無法定贍養人、無收入來源）住院時不交起付費。 （二）起付標準以上的費用，惠民醫院住院報銷60%，轉惠民醫院以外醫院及異地定點醫院住院發生費用報銷40%。 第十六條 下列情況發生的醫療費用，基金不予支付： （一）低保對象未參保期間發生的費用。 （二）在非定點惠民醫療機構發生的費用。 （三）未辦理轉診手續，在惠民醫院以外定點醫院發生的住院費用。 （四）未經批準備案在異地醫院發生的住院費用。 （五）城鎮職工基本醫療保險《三個目錄》外的費用。 （六）參保人員違法違規所致個人傷害。 （七）自殺、自殘所發生的醫療費用。 （八）出國、出境期間發生的醫療費用。 （九）生育及保胎費用。 （十）整形、美容手術費用。 （十一）有第三者賠償責任的交通事故、醫療事故、藥事事故等所發生的醫療費用。 （十二）其他不符合城鎮低保對象醫療保險規定支付范圍的費用。 第五章 醫療管理 第十七條 城鎮低保對象基本醫療保險實行定點醫療服務。定點醫療機構為市惠民醫院及惠民門診。 第十八條 參保人員須持《黃石市城市低保人員醫療救助證》到惠民醫療機構就診。 第十九條 參保人員在本市惠民醫療機構發生的門診費用及住院費用，屬個人自付的，由本人以現金支付給惠民醫療機構；按惠民醫療辦法優惠的部分醫療費用，由市財政局與惠民醫療機構結算。 第二十條 參保人員符合條件的，可享受下列三種門診大病待遇：惡性腫瘤的門診放化療、尿毒癥門診透析治療、器官或組織移植手術后門診使用抗排斥藥物治療。 第二十一條 參保人員患有三種門診大病，由本人或代理人填寫《黃石市城鎮低保對象基本醫療保險大病門診醫療申請表》，附相關病歷資料和檢查化驗報告單原件，經社區勞動保障服務站初審確認后，報市醫療保險經辦機構組織相關檢查和專家會審，符合《黃石市城鎮職工基本醫療保險部分慢性病門診醫療費用報銷規定的通知》（黃勞社發〔2003〕54號）規定，發給《黃石市城鎮低保對象大病門診醫療證》，享受規定的門診大病醫療待遇。 享受三種門診大病待遇的參保人員可選擇一家定點惠民醫院（惠民門診）作為本人門診大病就診醫院，尿毒癥門診透析患者經市醫療保險經辦機構同意，可轉市內其他定點醫療機構治療。 第二十二條 參保人員住院和三種門診大病診療實行在惠民醫院首診、轉診制，受醫療條件所限或因病情需要、需轉其他醫院治療的，應遵循先市內后市外、逐級轉院的原則。 第二十三條 參保人員轉惠民醫院以外醫院住院治療，需經主治醫師填寫《黃石市城鎮低保對象醫療保險轉院申請審核表》，經科主任簽署意見，院長審核同意，報經市醫療保險經辦機構審批后方可轉院。 轉院治療時間最長為一個月，超出期限的，必須憑轉院治療病情證明，到市醫療保險經辦機構辦理延期審批手續。出院后憑病歷資料、費用明細及醫療費用發票與轉院審批表等資料，及時到市醫療保險經辦機構辦理審批報銷手續。 第二十四條 門診搶救與住院治療未間斷和批準轉市內其他醫院治療的，均屬一次住院。 第二十五條 參保人員患危急癥，可在就近定點醫療機構就診住院，但應由家屬憑急診證明在3個工作日內到市醫療保險經辦機構補辦急診登記手續，出院后憑病歷資料、費用明細及醫療費用發票與急診申請審核表等資料，到市醫療保險經辦機構辦理審批報銷手續，其住院費用按本細則轉院報銷規定辦理。 第二十六條 參保人員長期駐外，需攜帶居住地的《暫住證》，到戶籍所在的社區勞動保障服務站辦理登記手續，報市醫療保險經辦機構批準，并限選定當地一家惠民醫院就診，所發生的符合支付范圍的門診大病和住院費用，按本細則第二十五條處理。 長期駐外人員在外地定點醫療機構發生的普通門診費用，憑門診收據、病歷資料送市醫保經辦機構審核，從本人個人帳戶中扣減，超支不補。 第二十七條 參保人員醫療保險用藥及醫療診療服務項目原則上限于黃石市城鎮職工基本醫療保險甲類用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄范圍。因病情確需進行特殊檢查、診療、用藥，經醫院科主任建議、院長同意方可使用，其自付部分費用參照黃石市基本醫療保險三個目錄規定辦理。 惠民醫院為參保人員使用的特殊用藥、治療、檢查費用不得超過全年醫療費用總和的5%。 第二十八條 參保人員在惠民醫院住院以及三種門診大病發生的醫療費用結算，市醫療保險經辦機構應在總量控制范圍內采取普通病種據實、特殊病種限額和結算控制指標相結合的結算方式，與惠民醫院簽訂醫療服務協議。 第六章 附則 第二十九條 參保居民有違規違法行為的，按照本細則、《黃石市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》和相關法律法規的規定處理。 第三十條 大冶市、陽新縣可參照本細則自行制定本地區城鎮低保對象醫療保險實施細則。 第三十一條 本細則由市勞動和社會保障部門負責解釋。 第三十二條 本細則自2007年11月1日施行。