上海市高級(jí)人民法院7月20日宣布，2015年，法院將不支持被保險(xiǎn)人對(duì)超出“醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)條款”的損害賠償?shù)乃髻r——在a v.B保險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛案中，通過(guò)背書達(dá)成的保險(xiǎn)合同的特殊條款不標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)人無(wú)需履行及時(shí)、明確的解釋義務(wù)。爭(zhēng)議合同條款明確規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用的支付按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)（或工傷保險(xiǎn)）的有關(guān)規(guī)定確定。本協(xié)議明確無(wú)歧義，申請(qǐng)人受其約束。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，按照核定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠償。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，人民法院不予支持被保險(xiǎn)人的超額索賠。2012年5月25日，原告a以上海bx90**出租車的名義，向被告B保險(xiǎn)公司投保了客運(yùn)承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)，每人責(zé)任限額為人民幣50萬(wàn)元。保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)單、背書專用條款中載明，本保險(xiǎn)單中人身傷亡醫(yī)療費(fèi)用按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)（或工傷保險(xiǎn)）的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)償。

同年9月20日，車內(nèi)發(fā)生交通事故，造成車內(nèi)外籍乘客C受傷，送醫(yī)院急救。另一起案件經(jīng)法院審理后，甲方判決賠償傷者醫(yī)療費(fèi)26300.20元。2014年1月29日，甲方支付了賠償金。因甲方拒絕向B保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，甲方提起訴訟，要求B保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金26300.20元。

在庭審中，B保險(xiǎn)公司向法院提交了醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)表和藥品部分核定的醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格，以證明傷者的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)表，傷者治療費(fèi)用總額為27298.20元，B保險(xiǎn)公司減少的金額為2318元。其中，滇美侖、羥考酮、布洛芬膠囊屬于醫(yī)保范圍，未降低；氟比洛芬注射液因“術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥鎮(zhèn)痛、工傷保險(xiǎn)有限”而屬于醫(yī)保范圍，已全額降低；對(duì)DDM急診就診進(jìn)行了評(píng)估和管理，3M透明敷料全部減少；尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強(qiáng)）、X線片、靜脈注射護(hù)理費(fèi)、中級(jí)護(hù)理、CBC全血計(jì)數(shù)、LNR凝血酶時(shí)間等部分減少活化凝血活酶時(shí)間、基礎(chǔ)代謝、肝功能檢查等項(xiàng)目按B保險(xiǎn)公司核定金額扣除。

同時(shí)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》，氟比洛芬注射是醫(yī)療保險(xiǎn)的限定支付項(xiàng)目，限定范圍為“術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥鎮(zhèn)痛、工傷保險(xiǎn)”；根據(jù)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目及價(jià)格匯編（2010年版）》，尿常規(guī)分析收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，頭部CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強(qiáng)）、X線、CBC全血計(jì)數(shù)、LNR凝血酶時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間等項(xiàng)目與B保險(xiǎn)公司核定金額基本一致；中級(jí)護(hù)理、DDM就診沒(méi)有明確統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)急診科進(jìn)行評(píng)估管理，3M透明敷料、靜脈注射護(hù)理費(fèi)、基礎(chǔ)代謝、肝功能檢查等項(xiàng)目。2014年10月23日，上海市虹口區(qū)人民法院作出（2014）武洪民（商）初字第401號(hào)民事判決：保險(xiǎn)公司B向保險(xiǎn)公司A支付保險(xiǎn)費(fèi)7186.20元，雙方均未提起上訴，判決已發(fā)生法律效力。法院認(rèn)為，背書中的特別條款是雙方同意補(bǔ)充基本條款，而不是格式條款。本案涉及的保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)單、背書中的專用條款均明確，醫(yī)療費(fèi)用的賠償按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)（或工傷保險(xiǎn)）的有關(guān)規(guī)定確定。協(xié)議明確，申請(qǐng)人也簽字確認(rèn)。視為原告知悉專用條款并受其約束。

《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》和《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目及價(jià)格征收（2010年版）》是上海市現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)范性文件，可作為《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)范性文件》使用確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的依據(jù)。B保險(xiǎn)公司核定的醫(yī)療費(fèi)用中，特米蘭、羥考酮、布洛芬膠囊、氟比洛芬注射液、尿常規(guī)分析、頭顱CT（平掃）、胸部CT（平掃加增強(qiáng)掃描）、X線片、CBC全血計(jì)數(shù)、LNR凝血酶時(shí)間的核定標(biāo)準(zhǔn)和金額，部分活化凝血活酶時(shí)間等項(xiàng)目符合基本醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，且金的金額為100%，金額為2198元，經(jīng)法院確認(rèn)。第二保險(xiǎn)公司對(duì)中級(jí)護(hù)理、DDM急診就診、3M透明敷料、靜脈注射護(hù)理費(fèi)、基礎(chǔ)代謝、肝功能檢查等項(xiàng)目的考核管理沒(méi)有明確依據(jù)，扣除方式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故法院不予支持，應(yīng)按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用賠償，賠償金額4988.20元。總金額為7186.20元。原告主張的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的其他費(fèi)用，超出合同約定的賠償范圍，法院不予支持。在商業(yè)三方責(zé)任保險(xiǎn)、交通強(qiáng)制保險(xiǎn)、補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)等合同中，經(jīng)常出現(xiàn)“按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定調(diào)整賠償金”的條款。但事故發(fā)生時(shí)，當(dāng)事人往往選擇進(jìn)口藥品和自費(fèi)藥品進(jìn)行醫(yī)療。在保險(xiǎn)索賠階段，當(dāng)事人往往要求按實(shí)際用藥情況繳納保險(xiǎn)費(fèi)，而保險(xiǎn)人主張按約定的“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算費(fèi)用，由此引發(fā)糾紛。《保險(xiǎn)法》及其司法解釋對(duì)此類規(guī)定的效力沒(méi)有作出明確規(guī)定。司法實(shí)踐中出現(xiàn)了不同的觀點(diǎn)和做法，對(duì)當(dāng)事人的權(quán)益影響很大。“醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”條款的實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)賠償金計(jì)算方法條款，即根據(jù)事故發(fā)生后的損失計(jì)算保險(xiǎn)賠償金的標(biāo)準(zhǔn)和方法條款。當(dāng)事人以背書的形式將該條款納入合同時(shí)，由于背書是雙方協(xié)商達(dá)成的特殊協(xié)議，該條款不是格式條款，保險(xiǎn)人無(wú)需履行及時(shí)、明確的解釋義務(wù)。保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的，被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，如果被保險(xiǎn)人或受益人要求保險(xiǎn)人支付超出部分，法院將不予支持。在本案中，法院綜合考慮了保險(xiǎn)的特點(diǎn)、保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)律以及對(duì)被保險(xiǎn)人利益的保護(hù)，取得了較為公平合理的效果。你知道嗎