上海市高級人民法院7月20日宣布，2015年，法院將不支持被保險人對超出“醫療保險標準條款”的損害賠償的索賠——在a v.B保險公司財產保險合同糾紛案中，通過背書達成的保險合同的特殊條款不標準保險人無需履行及時、明確的解釋義務。爭議合同條款明確規定，醫療費用的支付按照當地基本醫療保險（或工傷保險）的有關規定確定。本協議明確無歧義，申請人受其約束。保險人應當按照基本醫療保險的標準，按照核定的醫療費用進行賠償。實際醫療費用超過基本醫療保險范圍內同類醫療費用標準的，人民法院不予支持被保險人的超額索賠。2012年5月25日，原告a以上海bx90**出租車的名義，向被告B保險公司投保了客運承運人責任險，每人責任限額為人民幣50萬元。保險單、保險單、背書專用條款中載明，本保險單中人身傷亡醫療費用按照當地基本醫療保險（或工傷保險）的有關規定進行調整和補償。

同年9月20日，車內發生交通事故，造成車內外籍乘客C受傷，送醫院急救。另一起案件經法院審理后，甲方判決賠償傷者醫療費26300.20元。2014年1月29日，甲方支付了賠償金。因甲方拒絕向B保險公司申請理賠，甲方提起訴訟，要求B保險公司支付保險賠償金26300.20元。

在庭審中，B保險公司向法院提交了醫療費用審計表和藥品部分核定的醫療保險價格，以證明傷者的醫療費用數額。根據醫療費用審計表，傷者治療費用總額為27298.20元，B保險公司減少的金額為2318元。其中，滇美侖、羥考酮、布洛芬膠囊屬于醫保范圍，未降低；氟比洛芬注射液因“術后鎮痛、癌癥鎮痛、工傷保險有限”而屬于醫保范圍，已全額降低；對DDM急診就診進行了評估和管理，3M透明敷料全部減少；尿常規分析、頭顱CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強）、X線片、靜脈注射護理費、中級護理、CBC全血計數、LNR凝血酶時間等部分減少活化凝血活酶時間、基礎代謝、肝功能檢查等項目按B保險公司核定金額扣除。

同時發現，根據《上海市基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄（2010年版）》，氟比洛芬注射是醫療保險的限定支付項目，限定范圍為“術后鎮痛、癌癥鎮痛、工傷保險”；根據《上海市醫療機構醫療項目及價格匯編（2010年版）》，尿常規分析收費標準，頭部CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強）、X線、CBC全血計數、LNR凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間等項目與B保險公司核定金額基本一致；中級護理、DDM就診沒有明確統一的收費標準急診科進行評估管理，3M透明敷料、靜脈注射護理費、基礎代謝、肝功能檢查等項目。2014年10月23日，上海市虹口區人民法院作出（2014）武洪民（商）初字第401號民事判決：保險公司B向保險公司A支付保險費7186.20元，雙方均未提起上訴，判決已發生法律效力。法院認為，背書中的特別條款是雙方同意補充基本條款，而不是格式條款。本案涉及的保險單、保險單、背書中的專用條款均明確，醫療費用的賠償按照當地基本醫療保險（或工傷保險）的有關規定確定。協議明確，申請人也簽字確認。視為原告知悉專用條款并受其約束。

《上海市基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄（2010年版）》和《上海市醫療機構醫療項目及價格征收（2010年版）》是上海市現行有效的基本醫療保險醫療費用支付規范性文件，可作為《上海市基本醫療保險醫療費用支付規范性文件》使用確定醫療保險費用的依據。B保險公司核定的醫療費用中，特米蘭、羥考酮、布洛芬膠囊、氟比洛芬注射液、尿常規分析、頭顱CT（平掃）、胸部CT（平掃加增強掃描）、X線片、CBC全血計數、LNR凝血酶時間的核定標準和金額，部分活化凝血活酶時間等項目符合基本醫療費用支付標準，且金的金額為100%，金額為2198元，經法院確認。第二保險公司對中級護理、DDM急診就診、3M透明敷料、靜脈注射護理費、基礎代謝、肝功能檢查等項目的考核管理沒有明確依據，扣除方式沒有統一標準，故法院不予支持，應按實際醫療費用賠償，賠償金額4988.20元。總金額為7186.20元。原告主張的超出基本醫療保險范圍內同類醫療費用標準的其他費用，超出合同約定的賠償范圍，法院不予支持。在商業三方責任保險、交通強制保險、補償醫療保險等合同中，經常出現“按照當地基本醫療保險的有關規定調整賠償金”的條款。但事故發生時，當事人往往選擇進口藥品和自費藥品進行醫療。在保險索賠階段，當事人往往要求按實際用藥情況繳納保險費，而保險人主張按約定的“醫保標準”計算費用，由此引發糾紛。《保險法》及其司法解釋對此類規定的效力沒有作出明確規定。司法實踐中出現了不同的觀點和做法，對當事人的權益影響很大。“醫療保險標準”條款的實質是保險賠償金計算方法條款，即根據事故發生后的損失計算保險賠償金的標準和方法條款。當事人以背書的形式將該條款納入合同時，由于背書是雙方協商達成的特殊協議，該條款不是格式條款，保險人無需履行及時、明確的解釋義務。保險合同約定保險人按照基本醫療保險標準核定醫療費用的，被保險人支付的醫療費用超過基本醫療保險范圍內同類醫療費用標準的，如果被保險人或受益人要求保險人支付超出部分，法院將不予支持。在本案中，法院綜合考慮了保險的特點、保險市場規律以及對被保險人利益的保護，取得了較為公平合理的效果。你知道嗎