一、交通事故調解書范本：

當事人：張某，(肇事方)男，1985年出生，漢族，身份證號：住址：聯系方式：(以下簡稱甲方)

委托代理人：(有委托代理人就寫，沒有就不用)

當事人：李某，(受害方)男，1980年出生，漢族，身份證號：住址：聯系方式：(以下簡稱乙方)

委托代理人：

2007年*月*日，在什么地區什么地段發生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到**醫院治療，經診斷：(把診斷寫上).在此期間乙方共花費醫療費**萬元，乙方在**醫院住院已***天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊愈，根據**醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

1、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可.

2、甲方已替乙方支付的醫療費**萬元，由甲方承擔.

3、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方**萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用).

4、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利.

5、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

6、甲方與乙方簽訂此協議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方**萬元人民幣，(如果一次性不能付清，可以分期給付)

7、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明.

8、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

9、(1)本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金***元(一般不超過金錢數額的20%)。

(2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，并應再給付乙方***元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方***元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).

10、本協議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執一份.公證部門存檔一份.

雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由***人民法院裁決.

協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔.

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲方：

乙方：

見證人：需要兩個無利害關系人簽名

200年月日

以上就是律霸網小編為您總結的調解申請書的相關內容，希望這些能夠對您有所幫助。可見，交通事故調解的申請書主要包括了以上幾個部分，此外，應該把相關協議及責任義務寫清楚，以免后面發生糾紛。若您還存在任何疑問，歡迎在本網進行律師咨詢。