申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話:××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實及理由:
申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)部門
申請人(簽字):××
20××年××月××日
相關(guān)閱讀:工傷認(rèn)定申請書的內(nèi)容
(一)用人單位全稱;
(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼;
(三)受傷部位、事故時間和診治時問或名稱、傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;
(四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);
(五)認(rèn)定結(jié)論;
(六)不服認(rèn)定決定申請行政復(fù)議的部門和期限;
(七)作出認(rèn)定決定的時間。
工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動保障行政部門工傷認(rèn)定專用印章。
以上便是小編為大家整理的工傷認(rèn)定申請書的格式,有需要的勞動者可以參考小編帶來的范文,適當(dāng)進(jìn)行修改后進(jìn)行使用。由于各個工傷情況都是不同的,如果你覺得自己書寫工傷認(rèn)定申請書比較麻煩,或者與單位就工傷認(rèn)定產(chǎn)生了什么糾紛的話,可以聘請律霸網(wǎng)的專業(yè)律師為你解決相關(guān)難題。
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