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工傷認定申請書要如何寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-17 · 135人看過

工傷認定申請書

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務

聯系電話:××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個月,花費醫藥費××元。

根據《》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字):××

20××年××月××日

相關閱讀:工傷認定申請書的內容

(一)用人單位全稱;

(二)職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼;

(三)受傷部位、事故時間和診治時問或名稱、傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論;

(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據;

(五)認定結論;

(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限;

(七)作出認定決定的時間。

工傷認定決定應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用印章。

以上便是小編為大家整理的工傷認定申請書的格式,有需要的勞動者可以參考小編帶來的范文,適當進行修改后進行使用。由于各個工傷情況都是不同的,如果你覺得自己書寫工傷認定申請書比較麻煩,或者與單位就工傷認定產生了什么糾紛的話,可以聘請律霸網的專業律師為你解決相關難題。

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張建松律師,濟南市歷城區優秀律師,工作經歷豐富:擁有律師執業證、拍賣師執業資格證、土地招拍掛主持人證、拍賣行業從業資格證、演出經紀資格證等職業資格證書。張建松律師擁有豐富的辦案經驗,長期從事民商事領域、建筑工程領域、婚姻家事領域的律師服務工作,對拍賣行業、土地招拍掛程序、招投標程序、文化產業領域具有豐富的經驗。 張建松律師目前執業于山東泰祥律師事務所。

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