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工傷認(rèn)定申請書要如何寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-17 · 134人看過

工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

相關(guān)閱讀：工傷認(rèn)定申請書的內(nèi)容

(一)用人單位全稱;

(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼;

(三)受傷部位、事故時間和診治時問或名稱、傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;

(四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);

(五)認(rèn)定結(jié)論;

(六)不服認(rèn)定決定申請行政復(fù)議的部門和期限;

(七)作出認(rèn)定決定的時間。

工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動保障行政部門工傷認(rèn)定專用印章。

以上便是小編為大家整理的工傷認(rèn)定申請書的格式，有需要的勞動者可以參考小編帶來的范文，適當(dāng)進(jìn)行修改后進(jìn)行使用。由于各個工傷情況都是不同的，如果你覺得自己書寫工傷認(rèn)定申請書比較麻煩，或者與單位就工傷認(rèn)定產(chǎn)生了什么糾紛的話，可以聘請律霸網(wǎng)的專業(yè)律師為你解決相關(guān)難題。

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