申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業,住址,聯系電話。
被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯系電話。
法定代表人(負責人):姓名,職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
××××年×月×日,申請人到被申請人處就診,因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)
此致
甘肅××縣(區)衛生局
申請人:×××
××年××月××日
附:證據材料____。
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