《勞動能力鑒定申請表》如下所示：

如果疾病、傷害和員工醫療后確實需要進行勞動能力鑒定，員工應提交申請，企業應填寫《勞動能力鑒定確認申請表》，經企業勞動鑒定機構審核批準并加蓋公章后，每月10日前報市勞動能力鑒定委員會辦公室。經初步審查，如果勞動能力鑒定材料齊全，勞動能力鑒定委員會辦公室應隨機選擇相關醫學專家組成專家組，對患病和受傷員工進行鑒定。單位應派專人組織員工按勞動監察機構指定的時間和地點到達現場進行考核

申請人如實填寫《勞動能力考核確認申請表》，并提供以下資料：

（1）職工基本醫療保險定點醫療機構出具的因病或非因工負傷的勞動鑒定診斷證明，根據《醫療事故處理條例》的規定復制或復印的病歷（或病歷摘要），與狀態測試文件和其他數據相關的檢查報告

（2）工傷鑒定

提交工傷鑒定結論，工傷證書，工傷職工選擇的工傷醫療機構出具的診斷證明，根據《醫療事故處理條例》復印或復印的病歷和檢查報告

（3）職業病勞動能力鑒定

提供市衛生局批準的醫療機構出具的職業病診斷證明

承擔職業病診斷，以及員工工傷鑒定表、醫療記錄、檢查報告等資料

工傷、職業病、疾病和非工傷員工應申請勞動能力鑒定，業主應負責報告。用人單位未報告工傷鑒定的，個人也可以按照規定程序向區（縣）勞動能力鑒定機構報告精神科勞動鑒定，并提供精神科?？漆t院的診斷證明，回龍觀市醫科大學附屬第六醫院，北京市安定醫院，安康市醫院。對于那些在回龍觀醫院、北京醫科大學和安康市醫院的第六醫院看病的人，除了提供診斷證書外，他們還需要提供病歷或病歷摘要。區（縣）精神病醫院住院職工除提供住院病歷和詳細治療記錄外，還應提供上述?？漆t院之一的診斷證明。監護人應在《勞動能力鑒定確認申請表》上簽字確認

如果提供的信息不完整，勞動能力鑒定委員會辦公室應當自收到書面申請之日起10日內書面通知申請人補正。申請人應當自收到書面通知之日起30日內補正全部材料，否則視為未提交申請。申請人補正數據的時間不計入勞動能力鑒定工作期限

勞動能力鑒定相關法律法規：

第25條收到勞動能力鑒定申請后能力鑒定，市勞動能力分區鑒定委員會從其建立的醫療衛生專家庫中隨機抽取3至5名相關專家組成專家組，專家組提出鑒定意見。設區的市級勞動能力鑒定委員會根據專家組的鑒定意見，作出工傷職工勞動能力鑒定結論；必要時，可以委托有資質的醫療機構協助診斷

設區的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論。必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30天。勞動能力鑒定結論應及時送達申請鑒定的單位和個人