索賠申請(qǐng)書格式及范文

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對(duì)方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質(zhì)量低劣。

②數(shù)量短缺。

③包裝不善。

④運(yùn)輸拖欠。

3、索賠函的結(jié)構(gòu)

索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號(hào)、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標(biāo)題

①標(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。

②也可以簡(jiǎn)明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡(jiǎn)單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。

(2)編號(hào)

編號(hào)是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號(hào)、代字、順序號(hào)組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭(zhēng)議的合同及其爭(zhēng)議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。

③索賠要求和意見：根據(jù)合同及有關(guān)國(guó)家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利。

(5)附件

為解決爭(zhēng)議，以有關(guān)的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書范文

索賠申請(qǐng)書

中國(guó)**財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險(xiǎn)，

保險(xiǎn)單號(hào)為：。[查詢保單]

次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)()。

(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

公司

年月日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書

(含資料調(diào)閱同意書)

案件登錄號(hào)：

申請(qǐng)事項(xiàng)

住院醫(yī)療()意外醫(yī)療()門診醫(yī)療()住院安心()死亡()殘疾()重疾()其它()

被保險(xiǎn)人姓名

性別

年齡

身份證號(hào)碼

單位名稱

職業(yè)

事故經(jīng)過

事故日期

原因

地點(diǎn)

現(xiàn)狀

事故是否已通知本公司□是請(qǐng)注明日期：年月日□否

事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)

事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理□是(請(qǐng)附材料)□否

事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因□是(請(qǐng)附材料)□否

目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償，□是□否

若是，請(qǐng)具體說明：

申請(qǐng)人姓名

聯(lián)系電話

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

□配偶□本人

□父母/子女□監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址

郵編

如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：1、銀行轉(zhuǎn)帳2、委托(單位/個(gè)人)3、自領(lǐng)

開戶銀行

戶名(限申請(qǐng)者本人)

帳號(hào)

鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

2、本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國(guó)**保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

申請(qǐng)人簽字：

年月日

投保單位證明：

投保單位簽章：年月日

XX保險(xiǎn)公司

我叫XXX年齡X歲所在學(xué)校XXXX20XX年X月X日X時(shí)在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)XXXX保險(xiǎn)名XXXX特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。

此致

申請(qǐng)人XXX

年月日

以上就是律霸網(wǎng)小編對(duì)于申請(qǐng)書相關(guān)知識(shí)的分享，我們知道對(duì)于保險(xiǎn)如果發(fā)生意外的時(shí)候是需要進(jìn)行索賠的，那么對(duì)于索賠是需要進(jìn)行申請(qǐng)書的書寫，所以大家如果有這方面的需要可以知道該如何進(jìn)行索賠，希望可以幫助到大家。最后祝福大家身體健康。