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交通事故先予執行申請書格式范文

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-16 · 114人看過

申請人：===，女，===年==月==日出生，住：===。電話：

被申請人：===，男，==年==月==0日出生，住===。系豫===號**汽車牌小型普通客車的駕駛員。電話：=

被申請人：==，男，年月日出生，住：===。系豫===號**汽車牌小型普通客車的所有人。電話：

被申請人：中國===保險股份有限公司===支公司

請求事項：依法先予執行醫療費用---元;

事實與理由：--年--月--日--4時50分許，---駕駛豫---號**汽車牌小型普通客車，沿建設大道由東往西行駛，行至建設大道西段金海辦事處西側路口處時，在往北右轉彎進入非機動車道過程中，與沿建設大道在道路北側非機動車道內由東往西行駛的---駕駛盛田牌三輪電動車后車廂內乘坐人---兩車相撞，造成盛田牌三輪電動車翻車，---受傷的道路交通事故。后經---交管巡防大隊作出周*交認字《---》第---號道路交通事故認定書，認定：----負事故全部責任，---不負事故責任。

原告受傷后，事故發生后，原告被送往---人民醫院救治，醫療費完全系原告墊付，現已花費了---多元醫療費用，申請人家人及交警多次向被申請人----索要醫療費用，其以各種理由推脫。申請人家人無奈四處籌錢搶救申請人，醫院現在又通知申請人繼續交費。但申請人已經無力承擔醫療費用，故此、申請人依據《機動車交通事故責任強制保險條例》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，依法向貴院提出申請，懇請裁定先予執行醫療費---元。維護申請人合法權益，保證其生命健康安全。

此致

----人民法院

申請人：---

---年--月---日

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