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寧波
醫療事故鑒定申請書格式
來源:
律霸小編整理
·
2025-07-15
·
143人看過
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
事實和理由
××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
甘肅××縣(區)衛生局
申請人：×××
××年××月××日
附：證據材料____。
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