在醫療期間，員工受傷，公司按規定賠償醫藥費。在之后的醫療期間期限結束，如果身體還有問題，需要支付其他不應由自己承當的費用，需要申請工傷認定書，可向公司要求其他損失賠償。對于，工傷認定書面申請范本，相信大家都比較陌生。下面，律霸小編就來介紹工傷認定書面申請范本怎么寫?

一、工傷認定書面申請書范文

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

二、工傷認定程序

根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

職工發生傷害事故，用人單位應當自事故發生之日起 3日內向負責工傷認定的區縣(自治縣、市)勞動保障行政部門報告，并填報《事故傷害報告表》;發生死亡事故或一次負傷3人以上(包括3人)的傷害事故，應在內報告。 申請 職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起 30日內，向參保所地的區縣(自治縣、市)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。 用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起 1年內，也可以直接向參保所地的區縣(自治縣、市)勞動保障行政部門提出工傷認定申請 提供材料 提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》。

三、應提交的材料：?

(一)勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明;?

(二)醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);?

(三)勞動保障行政部門規定的其它材料。 受理 工傷認定由用人單位參保地的區縣 (自治縣、市) 勞動保障行政部門負責。在市經辦機構參保的用人單位職工的工傷認定由其勞動合同履行地的區縣(自治縣、市)勞動保障行政部門負責。職工在參保地之外發生事故，可由參保地的勞動保障行政部門委托事故發生地的勞動保障行政部門進行調查核實，由參保地的勞動保障行政部門進行認定。區縣(自治縣、市)勞動保障行政部門因工傷認定管轄發生爭議的，由市勞動保障行政部門指定管轄。 調查取證 勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據需要可以對提供的證據進行調查核實，有關單位和個人應當予以協助。用人單位、醫療機構、有關部門及工會組織應當負責安排相關人員配合工作，據實提供情況和證明材料。勞動保障行政部門可以根據工作需要，委托其他統籌地區的勞動保障行政部門或相關部門進行調查核實。

因此，從上面已經給出了關于工傷認定書面申請范本怎么寫的答案。注意在申請的過程中，需要的材料都要一一準備好，看清楚都是哪些材料，申請書也要認真填寫。如果大家對于這塊還有解決不了的問題，可以到我們的律霸網站，有專業律師幫助大家解決。

個人工傷認定的申請期限是多久

工傷認定的條件是什么

自己申請工傷認定應準備哪些材料