申請人:
與患者的關(guān)系:
法定代表人:
職位:
地址:
電話:
患者于至在醫(yī)院接受治療。經(jīng)鑒定,確定為一起醫(yī)療事故及責(zé)任程度。經(jīng)協(xié)商,雙方愿意通過行政調(diào)解解決醫(yī)療賠償問題,現(xiàn)向衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解。
申請人簽名:
日期
備注:本申請表由醫(yī)生和患者共同填寫。
附件:******
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