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寧波
醫療事故賠償行政調解申請書
來源:
律霸小編整理
·
2025-07-13
·
725人看過
申請人：
與患者的關系：
法定代表人：
職位：
地址：
電話：
患者于至在醫院接受治療。經鑒定，確定為一起醫療事故及責任程度。經協商，雙方愿意通過行政調解解決醫療賠償問題，現向衛生局申請醫療事故賠償行政調解。
申請人簽名：
日期
備注：本申請表由醫生和患者共同填寫。
附件：******
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