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董患了重病。如何處理投保后保險(xiǎn)條款不能解決索賠的糾紛

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2025-12-17 · 776人看過(guò)

【案情簡(jiǎn)介】

原告董某被醫(yī)院診斷為“急性壞死性胰腺炎”。該病是保險(xiǎn)合同約定的重大疾病之一，但保險(xiǎn)公司解釋稱，根據(jù)保險(xiǎn)條款，急性壞死性胰腺炎的賠付標(biāo)準(zhǔn)為“急性壞死性胰腺炎，壞死組織切除，病變切除或部分胰腺切除術(shù)的外科治療。被保險(xiǎn)人在本次事故中未進(jìn)行局部切除或胰腺部分切除手術(shù)，不符合保險(xiǎn)條款中的給付條件，故不支付大病保險(xiǎn)金。隨后，董某起訴保險(xiǎn)公司。重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品是醫(yī)療保險(xiǎn)中的一種疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。被保險(xiǎn)人發(fā)生符合重大疾病保險(xiǎn)定義的風(fēng)險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人才能履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。為了準(zhǔn)確了解大病保險(xiǎn)，弄清什么是病、什么是大病尤為必要。

大病保險(xiǎn)的范圍可以分為三個(gè)方面：

一是規(guī)定了保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的疾病，明確了以成年人（18歲以上）為保險(xiǎn)期限的名為“大病保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍必須包括25種疾病中發(fā)病率最高的6種疾病，并對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的承保范圍和保險(xiǎn)條款制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第二，保險(xiǎn)公司可以選擇是否承保疾病。除上述六種疾病外，還有一些疾病保險(xiǎn)公司可以選擇是否納入保險(xiǎn)責(zé)任范圍，如多發(fā)性肢體喪失、深度昏迷、嚴(yán)重腦損傷、失明、語(yǔ)言能力喪失等，但只要保險(xiǎn)公司選擇承保這些疾病，這些疾病的定義和描述性名稱。

第三，保險(xiǎn)公司可以自行增加疾病的覆蓋范圍，要求不違反醫(yī)療原則和常識(shí)。

2007年8月以后，各保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)產(chǎn)品將有相同的一面，也有不同的一面。雖然都是大病保險(xiǎn)，但承保范圍可能不同，消費(fèi)者應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇不同的產(chǎn)品。你知道嗎

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