勞動能力鑒定申請書該怎樣寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-13 · 140人看過

勞動能力鑒定申請書該怎樣寫

一、勞動能力鑒定申請書范本

申請人:王××,男,××年×月×日生,漢族,住××市××路358號,系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人:××,××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

請求事項:

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

事實與理由:

2005年2月9日下午3時左右,申請人受單位指派外出購料返回途中,在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天,于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院,出院診斷為:尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑒定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會

申請人:王××

2006年8月20日

二、申報勞動能力鑒定的條件

1、申報勞動能力鑒定所需的常規(guī)材料及要求

(1)填寫《勞動能力鑒定申請表》,表上貼上本人的一寸近期免冠照片,若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話,并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人。

(2)工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。

(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。

(4)提供完整連續(xù)的病歷材料

其中,住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志,同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件),原件被鑒定中心保留,再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。

2、特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求

(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件。

(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。

(3)聽力受損需提供電測聽、帶******值,的聽覺誘發(fā)電位檢測報告。

(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。

與其他類型的申請書一樣,在書寫勞動能力鑒定申請書時,需要詳細(xì)記載自己的相關(guān)信息,根據(jù)以上信息,我們可以知道,對于那么不了解既定的法律規(guī)范的公民,最好聘請律師處理相關(guān)事宜,才能使得自己的權(quán)益得到更好的保障。

如果您的情況比較復(fù)雜,律霸網(wǎng)也提供律師在線咨詢服務(wù),歡迎您進(jìn)行法律咨詢。

該內(nèi)容對我有幫助 贊一個

登錄×

驗證手機(jī)號

我們會嚴(yán)格保護(hù)您的隱私,請放心輸入

為保證隱私安全,請輸入手機(jī)號碼驗證身份。驗證后咨詢會派發(fā)給律師。

評論區(qū)
登錄 后參于評論

專業(yè)律師 快速響應(yīng)

累計服務(wù)用戶745W+

發(fā)布咨詢

多位律師解答

及時追問律師

馬上發(fā)布咨詢
靳士海

靳士海

執(zhí)業(yè)證號:

13701201410918996

山東海那律師事務(wù)所

簡介:

靳士海律師,山東知名律師

微信掃一掃

向TA咨詢

靳士海

律霸用戶端下載

及時查看律師回復(fù)

掃碼APP下載
掃碼關(guān)注微信公眾號
法律常識 友情鏈接
主站蜘蛛池模板: 欧美性狂猛bbbbbxxxxx| 亚洲1区1区3区4区产品乱码芒果| fulidown国产精品合集| 精品久久久久久无码中文字幕 | 动漫人物差差差免费动漫在线观看| 久久亚洲AV无码精品色午夜麻豆| 高清不卡免费一区二区三区| 日韩在线免费看网站| 国产午夜三级一区二区三| 久久精品亚洲视频| 谷雨生的视频vk| 插我一区二区在线观看| 午夜视频在线观看免费完整版| 一级一级毛片免费播放| 真实乱视频国产免费观看| 天堂资源最新版在线官网| 人妻少妇精品无码专区二区| WWW夜片内射视频在观看视频| 波多野结衣办公室33分钟| 国产美女极度色诱视频www| 亚洲免费黄色网| 黑人精品videos亚洲人| 日批视频网址免费观看| 又粗又大又黄又硬又爽毛片| fabu14.xyz| 欧美精品一区视频| 国产日韩综合一区二区性色av| 久久图库99图库| 综合久久给合久久狠狠狠97色| 好男人社区www在线官网| 亚洲综合伊人久久大杳蕉| 日批视频网址免费观看| 日韩美女va毛片在线播放| 国产乡下三级全黄三级| 一区二区在线免费视频| 波多野结衣作品大全| 国产毛片久久久久久国产毛片| 久久人人爽人人爽人人片dvd| 精品欧美军人同性videos| 夜夜偷天天爽夜夜爱| 亚洲一区爱区精品无码|