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寧波
怎么寫非工傷勞動能力鑒定申請書
怎么寫非工傷勞動能力鑒定申請書
非工傷勞動能力鑒定申請書
填表時間：?年?月?日
傷者姓名
性別：男
身份證號
住?址：******市*****鎮(zhèn)****村
聯(lián)系電話：***********
受傷部位：右手拇指
受傷時間：2005年12月31日
單位名稱：***市************廠
經(jīng)營者姓名
單位地址：*****省***市**鎮(zhèn)**村
聯(lián)系電話：2233xxxx
非法用工單位類別：(√)無營業(yè)執(zhí)照或未依法登記、備案；?(?)其他：?；(?)被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或撤銷登記、備案。
工作經(jīng)歷、受傷過程及診治情況：
本人于***年12月31日17時15分許，在***市***村****廠車間操作機床******時，不慎被沖壓床壓傷右手拇指，送塘廈****醫(yī)院治療。
確認(rèn)鑒定標(biāo)準(zhǔn)
本人請求市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標(biāo)準(zhǔn)(gb/t?16180—1996)》對本人進行勞動能力障礙等級鑒定。
傷者簽名：?日期：?年?月?日
調(diào)解部門意見
該受傷職工因工作原因受到事故傷害屬實，建議勞動能力鑒定機構(gòu)對其作出傷殘等級評定。
(蓋章)?年?月?日
社保部門意見
根據(jù)《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規(guī)定，建議東莞市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標(biāo)準(zhǔn)(gb/t?16180—1996)》對傷殘者進行勞動能力障礙等級鑒定。
(蓋章)?年?月?日
注意事項
1、村勞動站在對非法用工單位傷亡人員賠償問題調(diào)解前需要進行等級評定的，由村勞動站在“調(diào)解部門意見”欄蓋章，再由申請人交社會保障分局蓋章后出具鑒定介紹信；社會保障分局在對非法用工單位責(zé)令賠償前需要進行等級評定的，則直接在“社保部門意見”欄蓋章后出具鑒定介紹信。
2、傷者鑒定時應(yīng)向醫(yī)務(wù)鑒定機構(gòu)提交《鑒定介紹信》、本表、身份證及相關(guān)診斷證明及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果復(fù)印件(原件備查)、3r傷情彩照2張。
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