人壽保險理賠程序

理賠是指購買保險的人不幸成為小概率風險事件的受害者而要求保險公司兌現(xiàn)其事先承諾的行為。很多人對保險公司有“投保容易理賠難”的感覺，其實，這主要是一些曾經(jīng)買過人身保險的客戶由于種種原故沒能得到保險公司的理賠而形成的認識上的誤區(qū)。導致理賠難的原因是多方面的，除去極少數(shù)人惡意騙保的因素外，對保險公司理賠程序的不了解也是相當重要的原因。如果在申請理賠的過程中，注意了以下幾點，理賠還是很容易的。

第一，必須及時報案：

保險理賠時的第一個環(huán)節(jié)就是報案。根據(jù)保險合同的規(guī)定，保險標的遭到損毀或發(fā)生保險事故時，投保人、被保險人、受益人及他們的委托代理人應當盡快通知保險公司，否則由此而造成的損失由受益人自行承擔。一般情況下，投保人應在保險事故發(fā)生后10日內(nèi)通知保險公司，但由于各個險種的理賠時效都不盡相同，所以一定要根據(jù)保險合同的規(guī)定及時報案，以防自己的利益遭到損失。

若投保人是用口頭通報的形式報案的，則事后須補填正式的出險通知單。報案時應詳細說明下列問題：報案人及被保險人的基本情況，保險事故發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過和結果等。

第二，符合責任范圍：

報案后，保險公司或業(yè)務員會告知客戶發(fā)生的事故是否在保險責任范圍內(nèi)。客戶也可以通過閱讀保險條款、向代理人咨詢或撥打保險公司的熱線電話進行再確認。保險公司只對被保險人確實因責任范圍內(nèi)的風險引起的損失進行賠償，對于保險條款中的除外責任，如兩年內(nèi)自殺、犯罪和投保人和被保險人的故意行為，保險公司并不提供保障。

第三，備齊所需單證：

保險公司為防止有人提出無根據(jù)的或夸大的索賠，一定會要求被保險人在指定時間內(nèi)提供損失證據(jù)并說明詳細情節(jié)。不論是什么險種，受益人均需準備保險單正本、被保險人和受益人的身份證件(身份證、戶口本軍官證、士兵證均可)的原件及最近一次所繳保費的發(fā)票，若委托他人辦理理賠手續(xù)的還需填寫委托授權書。

第四，準備醫(yī)療分割單：

如果被保險人有基本醫(yī)療保險，社保已經(jīng)給報銷了一部分，那么需事先向保險公司出示由社保開具的醫(yī)療費用報銷分割單，并注明所花費的醫(yī)療費用總額和社保已支付的費用，連同原始單據(jù)的復印件一起交給保險公司，保險公司將依據(jù)上述材料在醫(yī)療費用的剩余額度內(nèi)進行理賠。

第五，進行事故調(diào)查：

資料收齊后，保險公司的理賠部門開始著手進行調(diào)查。保險公司也許要求客戶配合公司進行調(diào)研，并提供附加材料和證據(jù)。如果投保人在投保時有隱瞞病史的帶病投保或被保險人沒有親筆簽名等情況，都會給理賠工作的順利進行帶來障礙。最后，保險公司將審核、計算、確定賠付金額，并通知客戶前往領取保險金。

二、保險公司拒絕理賠的理由

五種拒賠理由

保險并非有險必保，也并非有保必賠。并不是所有的事故都可以獲得保險公司的賠償。消費者一定要仔細閱讀有關保險公司不賠付的內(nèi)容，有針對性地避免無保障的風險。

理由—：不屬于保險責任

由于沒有搞清手中所持保單的保險責任，而向保險公司索賠，但最后遭拒的情況也比較多見。所發(fā)生的事故必須是保險合同約定責任范圍內(nèi)的事故，超保險合同約定的責任范圍，保險公司不承擔賠償或給付保險金的責任。每一份保險都有自己特定的保險責任，保險并不是萬能的，并不是“百險皆保”，買保險不能望文生義。作為一個理性的消費者，不能譴責“霸王條款”之時卻無理取鬧。對自己負責任的態(tài)度是事前了解清楚自己(家人)所買的保險，可以承擔哪些保險事故的責任。另外，需要提醒消費者的是，在買保險前一定要看清楚保險的理賠范圍，知道出險之后什么能賠、什么不能賠。

理由二：不如實告知和申報

業(yè)內(nèi)人士介紹，目前80%以上的拒賠案都因沒有“如實告知”引起

誠信是保險最基本的原則。這條原則具體到人身保險，就要求投保人應履行如實告知和申報等義務。也就是在保險的簽約過程中，投保人對于保險人提出的有關保險標的或者被保險人的情況等問題，應當進行如實答復。如果投保人違背誠信原則，故意隱瞞事實不履行如實告知義務的，一旦發(fā)生保險事故，保險人可以不承擔保險責任并且可以不退還保險費。

理由三：他人代簽名

代簽名引發(fā)的保險理賠糾紛屢見不鮮，有家屬、朋友、同事(團險中多見)代簽的，也有保險代理人代簽的，但無論何種情況，投保中代簽名都是絕對不可取的，出險后，保險公司也是絕對不賠的。

理由四：觀察期內(nèi)生病

一些帶有醫(yī)療費賠償?shù)尼t(yī)療保險合同中，為了防范投保者故意帶病投保，也為了降低保險公司風險，其中有一條規(guī)定是：保險責任從等待期(觀察期)結束之日起開始，如果保險事故是在等待期(觀察期)內(nèi)發(fā)生的，保險公司不負賠償任。

理由五：故意致被保險人死亡

目前，企圖以“殺妻”、“自殺”、“殺兒”等方式獲得高額保險金的案例常見于報端，不少人為了獲得保險金，不惜以犧牲自己或家人的生命來做賭注。殊不知，這樣的做法，既是犯罪也得不到保險公司的一分錢賠償。豪賭一把的結果只能是“賠了夫人又折兵”，保險金拿不到，還要接受法律的嚴厲懲罰。