醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書：

一、封面的填寫

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時專用。

2、申請單位，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。

3、登記號：即《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的登記號。

4、申請日期：指此表填寫完畢報登記機(jī)關(guān)校驗(yàn)的日期。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況及診療科目申請表的填寫

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識-別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衛(wèi)生部第35號令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四十條）。

2、所有制形式：在后面括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)的號碼，只能填一個。

3、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。

4、主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。

5、服務(wù)對象：只選擇一項(xiàng)填在括號中。

6、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。

7、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫。

8、資金總計(jì)：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。

9、固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。

10、診療科目申報表的填寫：按原醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目在申報表中一、二級科目前打“√”或“×”，如原醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目只有一級科目的，二級科目按實(shí)際開設(shè)的科目填寫。

三、人員情況的填寫

在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認(rèn)真核對，合計(jì)準(zhǔn)確。

1、職工人數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

2、人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。

3、“人員情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。“人員情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財(cái)會人員”之和。“行政后勤人員數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。

4、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中。

5、“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

6、“管理人員”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人保科、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科）的各級管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財(cái)務(wù)人員除外。

7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。

8、“康復(fù)治療人員”指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、語言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。

四、儀器設(shè)備的填寫

“普通設(shè)備”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫名稱及實(shí)際的數(shù)量。

五、業(yè)務(wù)工作概況的填寫

1、出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。

2、平均開放病床數(shù)：以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或是366天）除所得的商數(shù)。

3、實(shí)際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

4、實(shí)際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。

6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

出院人數(shù)/平均開放病床數(shù)

7、出院者平均住院日計(jì)算公式：

出院者占用床日數(shù)/出院人數(shù)

8、床位使用率（%）計(jì)算公式：

實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開放總床日數(shù)

9、國家撥款中：經(jīng)常性撥款指財(cái)政撥給醫(yī)院的差額補(bǔ)助；專款指財(cái)政專項(xiàng)撥款。

10、業(yè)務(wù)收入：指醫(yī)院的收入合計(jì)，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。

11、業(yè)務(wù)補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助：指工業(yè)及其它部門舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由主辦單位撥給的業(yè)務(wù)性補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。

12、集資：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種名義集資款。

13、貸款：指醫(yī)院向銀行或向財(cái)政貸、借入的資金。

14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價收入。

15、檢查費(fèi)：包括檢查收入、放射收入、化驗(yàn)收入。

16、門診收入分類中各欄相加應(yīng)等于決算報表中門診藥品收入之和，未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。

17、住院收入分類中各欄相加應(yīng)等于年終決算報表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。

18、診療費(fèi)：指新醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的門診、住院診療費(fèi)收入。

19、基本工資：工資目開支的工資。

20、獎金補(bǔ)貼：指各類獎金支出及業(yè)余醫(yī)療補(bǔ)貼。

21、藥品購置：指藥品費(fèi)支出。22、設(shè)備購置：在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種設(shè)備購置費(fèi)。

23、消耗品購置：指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、維修：指在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種維修費(fèi)。

25、其他：指補(bǔ)助工資－業(yè)余醫(yī)療提成＋職工福利＋公務(wù)費(fèi)＋原材料＋業(yè)務(wù)費(fèi)＋租賃費(fèi)＋其他費(fèi)用＋院長基金支出＋集體福利基金支出。

26、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/（上一年全年門診診療人次總數(shù)＋急診診療人次總數(shù)）

門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)檢查治療費(fèi)等收入。

27、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/上一年全年出院總?cè)藬?shù)

住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。

28、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/出院者平均住院日

律霸網(wǎng)小編提醒大家，在日常生活中我們可能會碰到一些醫(yī)療糾紛，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，希望大家在處理上都小心行事，如有需要可以咨詢律霸網(wǎng)的專業(yè)律師。