醫療機構校驗申請書：

一、封面的填寫

1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。

2、申請單位，即醫療機構第一名稱。

3、登記號：即《醫療機構執業許可證》上的登記號。

4、申請日期：指此表填寫完畢報登記機關校驗的日期。

二、醫療機構簡況及診療科目申請表的填寫

1、醫療機構名稱：指經由衛生行政主管部門核準的醫療機構全稱。醫療機構的名稱應由識-別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衛生部第35號令《醫療機構管理條例實施細則》第四十條）。

2、所有制形式：在后面括號中填寫應選項的號碼，只能填一個。

3、隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據設置單位確定。例：該醫療機構的設置單位是省屬，那么它的隸屬關系填省屬（2）；若該醫療機構的設置單位是地區屬，它的隸屬關系填地區屬（3）；企事業單位下設醫療機構按此確定，不能籠統地劃歸其他類（9）中。

4、主管單位名稱：即設置單位或系統內衛生主管部門的名稱。

5、服務對象：只選擇一項填在括號中。

6、法定代表人（主要負責人）：醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫療機構主要負責人情況。其中出生年月日欄，應將日期也填報上，專業欄填寫所修專業，不要填工作科室專業名稱。

7、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數填寫。

8、資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金占用額一致。

9、固定資金：月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。

10、診療科目申報表的填寫：按原醫療機構執業許可證上核準的診療科目在申報表中一、二級科目前打“√”或“×”，如原醫療機構執業許可證上核準的診療科目只有一級科目的，二級科目按實際開設的科目填寫。

三、人員情況的填寫

在每項空格中填寫相應項目的人數。各科人員數填寫完后，認真核對，合計準確。

1、職工人數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司職工。醫學院校教育編制主要工作在附屬醫院的人員也統計在職工總數中。“職工總數”應為“衛生技術人員數”、“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。

2、人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。

3、“人員情況”第一行“其中衛生技術人員數”應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”及“其他衛技人員”之和。“人員情況”第一行“其他技術人員數”應為“工程技術人員”和“財會人員”之和。“行政后勤人員數”應為“管理人員”和“其他人員”之和。農村醫療機構需填上鄉村醫生、村衛生員數。

4、具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。但其人員數不統計在職工總數中。

5、“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。

6、“管理人員”指醫療機構的負責人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人保科、醫教科、護理部、總務科）的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，設備科的工程技術人員和財務人員除外。

7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。

8、“康復治療人員”指從事運動治療、作業治療、語言治療、物理因子治療和傳統康復治療人員。

四、儀器設備的填寫

“普通設備”按醫療機構基本標準的醫療設備標準逐項填寫名稱及實際的數量。

五、業務工作概況的填寫

1、出院人數：指所有住院后出院的人數。

2、平均開放病床數：以“實際開放總床日數”被本年日歷日數（365天或是366天）除所得的商數。

3、實際占用總床日數：指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者占用總床日數”一天，入院及出院人數各一人。

4、實際開放總床日數：指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用總床日數：指出院者住院日數的總和。

6、床位周轉次數計算公式：

出院人數/平均開放病床數

7、出院者平均住院日計算公式：

出院者占用床日數/出院人數

8、床位使用率（%）計算公式：

實際占用總床日數/實際開放總床日數

9、國家撥款中：經常性撥款指財政撥給醫院的差額補助；專款指財政專項撥款。

10、業務收入：指醫院的收入合計，含醫療、藥品、試劑和其它收入。

11、業務補助和專項補助：指工業及其它部門舉辦的醫療機構中，由主辦單位撥給的業務性補助和專項補助經費。

12、集資：指醫療機構以各種名義集資款。

13、貸款：指醫院向銀行或向財政貸、借入的資金。

14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優惠價收入。

15、檢查費：包括檢查收入、放射收入、化驗收入。

16、門診收入分類中各欄相加應等于決算報表中門診藥品收入之和，未單獨立項的收入均列入其它欄。

17、住院收入分類中各欄相加應等于年終決算報表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨立項的收入均列入其它欄。

18、診療費：指新醫療收費標準中的門診、住院診療費收入。

19、基本工資：工資目開支的工資。

20、獎金補貼：指各類獎金支出及業余醫療補貼。

21、藥品購置：指藥品費支出。22、設備購置：在專用基金、專項撥款中列支的各種設備購置費。

23、消耗品購置：指衛生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、維修：指在專用基金、專項撥款中列支的各種維修費。

25、其他：指補助工資－業余醫療提成＋職工福利＋公務費＋原材料＋業務費＋租賃費＋其他費用＋院長基金支出＋集體福利基金支出。

26、平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：

上一年全年門診醫療費用總數（元）/（上一年全年門診診療人次總數＋急診診療人次總數）

門診醫療費用包括：掛號費、藥費、手術費檢查治療費等收入。

27、平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：

上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）/上一年全年出院總人數

住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查治療費等收入。

28、出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：

平均每一出院者住院醫療費（元）/出院者平均住院日

律霸網小編提醒大家，在日常生活中我們可能會碰到一些醫療糾紛，造成醫患關系緊張，希望大家在處理上都小心行事，如有需要可以咨詢律霸網的專業律師。