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工傷賠償勞動爭議仲裁申請書

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-17 · 424人看過

工傷賠償勞動爭議仲裁申請書

申請人：某某某，男，出生，身份證號：,住址。

被申請人：xxxxxx有限公司，住所地：。

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。

2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。

3、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎金1500元。

事實(shí)及理由：2013年4月19日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發(fā)后被申請人才與我補(bǔ)簽書面勞動合同)，月平均工資2300元。2014年7月4日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過26天治療后，申請人出院。2015年4月13日，市人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。2015年4月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī)療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

xxx市人事勞動爭議仲裁委員會

申請人

xxxx年7月10日

附件：1、《賠償明細(xì)》一份;

2、2014年《xxx省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》一份;

3、xxx省人力資源和社會保障廳<關(guān)于做好工傷保險(xiǎn)待遇支付等工作的意見>

4、《中華人民共和國勞動合同法》第46條、第82條

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