一、注意審查保險(xiǎn)事故是否存在
人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的合同。一方面可以使投保人以投入較少的費(fèi)用(即保險(xiǎn)費(fèi)),在萬(wàn)一遇到特殊的人身傷害或重大疾病時(shí)得到及時(shí)的治療和賠償以度過(guò)難關(guān);另一方面,高額的賠償又可能使某些人企圖以投入較少的保費(fèi),制造假保險(xiǎn)事故而騙取保費(fèi)達(dá)到一夜暴富;第三,由于理賠大大高于收取的保費(fèi),又可能使某些保險(xiǎn)代理人甚至保險(xiǎn)工作人員和投保人一起制造假保險(xiǎn)事故騙取理賠。因此,查清保險(xiǎn)事故是否存在十分重要,特別是在大額保險(xiǎn)中更是如此。如某省一起重大疾病終身保險(xiǎn)合同糾紛案,保險(xiǎn)人雷某于1998年9月30日與與人壽保險(xiǎn)公司簽訂重大疾病終身保險(xiǎn)合同。首期交納保費(fèi)18840元,保險(xiǎn)公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單,約定保險(xiǎn)期限為:1998年10月1日零點(diǎn)至終身,投保險(xiǎn)種為重大疾病終身保險(xiǎn),保險(xiǎn)金40萬(wàn)元整,繳費(fèi)方式年繳,保險(xiǎn)費(fèi)18840元,繳期20年。1999年10月16日,原告支付了第二期保險(xiǎn)費(fèi)18840元。同年10月18日雷去江西省醫(yī)院第一附屬醫(yī)院住院診斷為膀胱腫瘤,10月20日經(jīng)“汽化術(shù)”切除腫瘤,10月22日出院。省一附屬醫(yī)院出院小結(jié)診斷為膀胱移行細(xì)胞乳頭癌1-2級(jí)。10月26日雷向保險(xiǎn)公司書(shū)面申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司提出需要調(diào)查核實(shí)暫末給付。后保險(xiǎn)公司向省一附院借出雷某病理組織制成的蠟塊,并抽取雷某血樣作同一認(rèn)定的鑒定。2000年1月18日市某鑒定機(jī)構(gòu)結(jié)論:所送新鮮抗凝血與蠟塊組織不屬于同一個(gè)體。在保險(xiǎn)公司拒賠后雷起訴到法院。在一審中雷拒絕做DNA鑒定,法院認(rèn)為只有雷做DNA鑒定才能確定其是否確實(shí)患有癌癥,雷拒絕做鑒定應(yīng)視為舉證不能,對(duì)其訴訟請(qǐng)求不予支持。雷又提出上訴在二審中同意鑒定,但鑒定結(jié)論仍是有癌癥的切塊與雷本人的基因不同。據(jù)此,省法院作出了二審判決,駁回上訴維持原判。也就是說(shuō)人保險(xiǎn)糾紛案件和一個(gè)十分重要的問(wèn)題是保險(xiǎn)事故是否發(fā)生,或者是說(shuō)雖然有人身傷害事故發(fā)生,但是否是申請(qǐng)理賠的人發(fā)生的,還是他人的傷害結(jié)果用于申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。法院可能查不清據(jù)以申請(qǐng)理賠的材料是誰(shuí)的,但只要查明不是申請(qǐng)人的就應(yīng)該駁回申請(qǐng)。
二、正確地確定保險(xiǎn)受益人
所謂保險(xiǎn)受益人是指在保險(xiǎn)合同中所約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后對(duì)保險(xiǎn)金享有權(quán)利的人。對(duì)于什么人可以享有保險(xiǎn)利益,保險(xiǎn)法有明確的規(guī)定。《保險(xiǎn)法》第六十條規(guī)定“人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定。投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。被保險(xiǎn)人為無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的,可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。”從這條規(guī)定中可以明確人身保險(xiǎn)合同的受益人是由被保險(xiǎn)人或者投保人指定的人,由投保人指定的受益人必須經(jīng)過(guò)被保險(xiǎn)人的同意。其他人無(wú)權(quán)作為受益人,只有不存在受益人時(shí)保險(xiǎn)金才能做為遺產(chǎn)處理。而在實(shí)踐中有的人對(duì)于受益人的范圍不太清楚,因而會(huì)不正確地主張權(quán)利。如在一起保險(xiǎn)糾紛案件中高某于1998年12月0日與保險(xiǎn)公司簽訂一份人身意外傷害保險(xiǎn)合同,雙方約定:投保人高某,被保險(xiǎn)人高某,受益人1、高某本人,2、王某;意外傷害保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元,保險(xiǎn)期1年,保費(fèi)100元。1999年11月6日,高某在駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)時(shí)因交通事故死亡,經(jīng)交警認(rèn)定高某無(wú)責(zé)任。因作為受益人之一的高某本人已經(jīng)死亡,高某之母向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付,發(fā)生糾紛訴訟到法院。高某約定的受益人王某以第三人身份參加訴訟,表示自己才有權(quán)要求賠付。高某之母認(rèn)為自己是投保人的母親,兒子死亡自己當(dāng)然應(yīng)該享有受領(lǐng)保險(xiǎn)金的權(quán)利。法院經(jīng)審理認(rèn)為,保險(xiǎn)法明確規(guī)定,受益人由投保人或者被保險(xiǎn)人指定。被保險(xiǎn)人就是投保人其所指定的兩個(gè)受益人一個(gè)死亡,理所應(yīng)當(dāng)?shù)赜傻诙€(gè)擔(dān)任。因此,王某是本案中的受益人。在王某存在的情況下,保險(xiǎn)金不能做為遺產(chǎn),因此其母不能作為受益人。
三、恰當(dāng)確定保險(xiǎn)成立的時(shí)間
保險(xiǎn)合同成立的時(shí)間,關(guān)系到保險(xiǎn)關(guān)系成立的時(shí)間。有的時(shí)候,就因?yàn)椴顜讉€(gè)小時(shí),可能就出現(xiàn)保險(xiǎn)糾紛。如有的保險(xiǎn)代辦員為被保險(xiǎn)人辦理意外傷害保險(xiǎn),他帶的是制式的保險(xiǎn)合同,蓋有保險(xiǎn)公司的公章。投保人交付了首期保費(fèi),約定保險(xiǎn)期限自投保當(dāng)日開(kāi)始。然而,在代辦員還沒(méi)有向公司交接保單時(shí)出現(xiàn)了保險(xiǎn)事故。投保人要求賠付,保險(xiǎn)公司說(shuō)還沒(méi)有進(jìn)入微機(jī),保險(xiǎn)合同不成立。這里需要注意的是,人身保險(xiǎn)合同與其他諾成合同一樣,有要約有承諾,雙方簽訂了保險(xiǎn)合同,就具備了合同的全部要件,保險(xiǎn)關(guān)系即成立。還有的雙方簽訂了保險(xiǎn)合同還沒(méi)有交保險(xiǎn)費(fèi)。但是雙方約定了保險(xiǎn)費(fèi)交付的時(shí)間。這時(shí)發(fā)生了保險(xiǎn)事故,是否應(yīng)予理賠?這時(shí)也是要看保險(xiǎn)合同是否成立。如果成立,就應(yīng)該理賠,而投保人應(yīng)該補(bǔ)交應(yīng)交保費(fèi),或者從理賠款中扣除。
四、恰當(dāng)?shù)卮_定保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)間
這里所說(shuō)的保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)間,是指投保人在投保后與保險(xiǎn)公司約定了一定的承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的時(shí)間,即在這個(gè)時(shí)間內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)理賠責(zé)任。這種情況在一次性的保險(xiǎn)事故中容易確定。比如汽車(chē)肇事出現(xiàn)了轎車(chē)損壞和人員的死亡,只要在保險(xiǎn)約定的時(shí)間內(nèi)發(fā)生,保險(xiǎn)公司即會(huì)承擔(dān)理賠責(zé)任;或者人身的傷害和治療都在整個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi),也可以如此處理。但是,如果在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生人身傷害,但是治療卻要延續(xù)到保險(xiǎn)期外,保險(xiǎn)公司是否還應(yīng)承擔(dān)責(zé)任,進(jìn)行理賠,卻極易發(fā)生爭(zhēng)議。如小學(xué)生白某于1998年9月15日參加了學(xué)校集體辦理的某保險(xiǎn)公司承保的學(xué)生平安健康保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單中約定:“白某一次性交付保費(fèi)30元;保險(xiǎn)期限自1998年9月1日零時(shí)起至1999年8月31日24時(shí)至;總保險(xiǎn)金額為17000元”,同時(shí)又約定“白某若患癌癥、腎移植、大面積燒傷、紅斑狼瘡、再生性障礙貧血,最高核銷(xiāo)金額5萬(wàn)元”。關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任,雙方在保險(xiǎn)單第150條約定“被保險(xiǎn)人白某在保險(xiǎn)期間,因患疾病在衛(wèi)生部門(mén)所屬縣以上(含縣級(jí))醫(yī)院或被告指定的醫(yī)療單位住院期間支出的住院床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)、檢查費(fèi)”,被告將按一定級(jí)距和比例計(jì)算給付保險(xiǎn)金,但“累積給付的保險(xiǎn)金最高以不超過(guò)保險(xiǎn)金額為限”。該保險(xiǎn)單還對(duì)除外責(zé)任作了約定。1999年5月31日白某到醫(yī)院住院治療,確診為白血病。經(jīng)保險(xiǎn)公司同意轉(zhuǎn)入二一0醫(yī)院繼續(xù)治療。此間,按醫(yī)院的要求,也是為了減少費(fèi)用,白某中途兩次出院又入院。先后花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)數(shù)萬(wàn)元。保險(xiǎn)人僅對(duì)白某第一次住院費(fèi)用按保險(xiǎn)單比例支付保費(fèi)6000余元,對(duì)第二次和第三次住院費(fèi)用不予支持,理由是這兩次住院時(shí)間已經(jīng)超過(guò)了約定的一年保險(xiǎn)期限。,不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍而拒絕支付保險(xiǎn)金。法院在審理時(shí)認(rèn)為,白某是在保險(xiǎn)期限內(nèi)住院并發(fā)現(xiàn)得了白血病,其整個(gè)治療該病的費(fèi)用都應(yīng)該按雙方約定的比例支付。雖然,從雙方的約定也可以解釋出后兩次住院的時(shí)間確實(shí)超出保險(xiǎn)時(shí)間,不應(yīng)賠償?shù)囊馑迹@種解釋不利于投保人,不應(yīng)予以支持。
五、注意在雙方對(duì)有關(guān)條款有不同解釋時(shí)的認(rèn)定
保險(xiǎn)雙方對(duì)保險(xiǎn)合同的條款,在沒(méi)有發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí),一般很少有爭(zhēng)議,而發(fā)生了保險(xiǎn)事故時(shí)則容易發(fā)生爭(zhēng)議。這些情況主要是在是否應(yīng)予賠償、賠多少數(shù)額、賠償比例、保險(xiǎn)合同是否應(yīng)該繼續(xù)有效、保險(xiǎn)人是否還能繼續(xù)投保等問(wèn)題上發(fā)生。比如在重大疾病人身保險(xiǎn)中一般約定投保人在已經(jīng)患有重大疾病的情況下不能投保,這應(yīng)該是合理的,否則都在得了重大疾病后再投保,那不等于用很少的錢(qián)買(mǎi)一個(gè)公費(fèi)醫(yī)療嗎?但是,在有的保險(xiǎn)條款中往往又約定在保險(xiǎn)期內(nèi)得重大疾病的除外。對(duì)于這個(gè)除外可能就有責(zé)任中不同的解釋?zhuān)环N是原來(lái)得病的不能參加保險(xiǎn),但是,在保險(xiǎn)期得病的可以繼續(xù)參加保險(xiǎn);而另一種解釋就是原來(lái)沒(méi)有病的可以繼續(xù)參加保險(xiǎn),而在保險(xiǎn)期內(nèi)得病的不能再參加保險(xiǎn)。對(duì)于這種可能產(chǎn)生不同的解釋的條款,保險(xiǎn)法中規(guī)定如果對(duì)保險(xiǎn)條款出現(xiàn)兩種不同解釋時(shí),應(yīng)該采用不利于保險(xiǎn)公司的條款。
六、注意保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款是否予以特殊說(shuō)明
人身保險(xiǎn)合同大多都是制式合同,也就是保險(xiǎn)公司在事先印制好的合同,這里即規(guī)定了雙方的權(quán)利又規(guī)定了雙方的義務(wù),其中有不少的條款規(guī)定了在什么情況下保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任,即免責(zé)條款。根據(jù)合同法和保險(xiǎn)法的規(guī)定,制定合同的一方在和對(duì)方簽訂合同時(shí)應(yīng)該特別對(duì)這些免責(zé)條款進(jìn)行說(shuō)明和提示,以免對(duì)方產(chǎn)生誤解。而在實(shí)踐中一些保險(xiǎn)工作人員,特別是保險(xiǎn)代辦人員,為了多攬到一些保戶,只是向客戶宣傳參加保險(xiǎn)的好處,而很少向其宣講保險(xiǎn)公司在什么情況下不承擔(dān)責(zé)任,只要你填寫(xiě)了保單,交了保費(fèi)就完事大吉。因此非常容易發(fā)生糾紛。如有的人有某種程序的疾病,不適于參加人身保險(xiǎn),但保險(xiǎn)公司的工作人員或者代辦員不向其說(shuō)明保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款,即使說(shuō)明了也沒(méi)有什么證據(jù)。所以在訴訟到法院以后,法院往往以其沒(méi)有明確提示為由而判決其敗訴。
七、注意是否有工作人員與投保人合謀騙保
由于現(xiàn)在人身保險(xiǎn)的保額越來(lái)越高,如有的對(duì)一個(gè)鋼琴家的手指投保幾百萬(wàn),對(duì)歌唱家的嗓子投保幾千萬(wàn),還有的只要是雙方約定就可以。因而,高額的保險(xiǎn)金使一些人不惜鋌而走險(xiǎn),有的投保騙信號(hào)保,也有的內(nèi)外勾結(jié),制造假保險(xiǎn)事故,騙取高額保險(xiǎn)。對(duì)此,應(yīng)該有一個(gè)警惕。在審理中要查清事實(shí),正確處理。一旦發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn),應(yīng)該與有關(guān)部門(mén)配合,有力地打進(jìn)出擊犯罪。當(dāng)然也不能疑神疑鬼,草木皆兵。
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李敏律師,從事律師工作20年之久,現(xiàn)為山東滕州滕國(guó)律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師,經(jīng)驗(yàn)豐富。執(zhí)業(yè)以來(lái)成功代理刑事辯護(hù)、勞動(dòng)爭(zhēng)議、婚姻糾紛、合同糾紛、交通事故、工傷賠償以及房屋買(mǎi)賣(mài)糾紛等各種案件,辦理十多起意外死亡案件,圓滿解決,為刑事被告人多人多次提供罪輕、緩刑、無(wú)罪辯護(hù),并獲采納,現(xiàn)為十余家企事業(yè)單位提供常年法律顧問(wèn)服務(wù)!提供法律咨詢幾千次!深研法學(xué),法學(xué)功底扎實(shí),自從事律師工作以來(lái),盡心、盡責(zé)為當(dāng)事人服務(wù),審慎處理各項(xiàng)法律事務(wù),其處事作風(fēng)和辦案思路獲得當(dāng)事人和同行的一致認(rèn)可和好評(píng)。
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