【裁判要旨】原、被告對(duì)格式合同發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人對(duì)格式合同未盡到說(shuō)明義務(wù)，致投保人投保概念不明而進(jìn)行投保，在訴訟中產(chǎn)生分歧，按照法律規(guī)定，應(yīng)作出有利于投保人或被保險(xiǎn)人的解釋。

【案情】

2005年3月25日，原告甲與被告某保險(xiǎn)公司簽訂了以其妻為被保險(xiǎn)人的康-寧終身保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)金為10000元。該合同的形式屬保險(xiǎn)公司制作的填空式格式合同，合同第四條保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定，在合同有效期內(nèi)，本公司負(fù)下列責(zé)任：一、被保險(xiǎn)人在合同生效（或復(fù)效）之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾?。o(wú)論一種或多種）時(shí)，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本公司的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效。在合同第二十三條釋義后又注釋為：1、心臟?。ㄐ募」Ｈ┲敢蚬跔钭枞鴮?dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時(shí)具備下列三個(gè)條件：（1）新近顯示心肌梗塞變異的心電圖；（2）血液心臟酶素含量異常增加；（3）典型的胸痛病狀。但心痛絞痛不在本合同的保障范圍之內(nèi)。2、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)指為治療冠狀動(dòng)脈疾病的血管旁路手術(shù)，必須經(jīng)心臟內(nèi)科心導(dǎo)管檢查，患者有持續(xù)性心肌缺氧造成心絞痛并證實(shí)冠狀動(dòng)脈有狹窄或阻塞情形，必須接受冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。其他手術(shù)不包括在內(nèi)。但在雙方訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)公司未就合同中免除或限制自己責(zé)任的條款提醒對(duì)方，對(duì)合同規(guī)定內(nèi)容有爭(zhēng)議條款未加說(shuō)明義務(wù)，或含糊答疑，未引起投保人以足夠重視。合同簽訂后，投保人按照合同約定，履行了自己的交費(fèi)義務(wù)。2008年9月，原告甲之妻因心絞痛被送往縣級(jí)醫(yī)院診治，因病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入省級(jí)醫(yī)院治療，經(jīng)檢查后，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，需手術(shù)治療，并做了介入支架手術(shù)，住院6天，于2008年9月14日出院，手術(shù)及住院費(fèi)支出40000余元。出院后，原告甲持其妻住院的有關(guān)醫(yī)療證明要求保險(xiǎn)公司按照合同約定給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司未能按照合同約定作理賠處理，原告甲訴至法院，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金20000元，繼續(xù)履行合同，并免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)。

【裁判】

原告與某保險(xiǎn)公司簽訂的康-寧保險(xiǎn)合同有效，原告在保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金之日起免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)；保險(xiǎn)公司在判決生效后30日內(nèi)給付原告因其妻享受重大疾病保險(xiǎn)金20000元整。

【評(píng)析】

本案焦點(diǎn)有三個(gè)：

1、被保險(xiǎn)人患心絞痛是否屬于重大疾病而被保險(xiǎn)范圍內(nèi)的基本。投保人某位其妻患重大疾病保險(xiǎn)與保險(xiǎn)公司簽訂了康-寧保險(xiǎn)險(xiǎn)種合同，其目的在于被保險(xiǎn)人在投保人投保后患有重大疾病收到足夠的醫(yī)療費(fèi)用，使患者在醫(yī)療時(shí)以收到醫(yī)療費(fèi)用的支付，使其早日康復(fù)，故在簽訂合同后，及時(shí)按照合同約定履行自己的合同義務(wù)。雙方于2005年3月25日簽訂了康-寧保險(xiǎn)合同，2009年9月，被保險(xiǎn)人患有有心絞痛，被送往縣級(jí)醫(yī)院診治，因病情嚴(yán)重被送往省級(jí)醫(yī)院治療，經(jīng)查，患者系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，并做支架介入手術(shù)。從本案的事實(shí)不難看出，患者因心絞發(fā)病，經(jīng)醫(yī)院檢查，病狀已成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，且做了支架介入手術(shù)，我們可從醫(yī)學(xué)角度看待這一問(wèn)題，患者被確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，那么，就是心臟病，也是心臟病的一種類型，應(yīng)當(dāng)屬于重大疾病，理應(yīng)在合同約定的重大疾病范圍之內(nèi)，當(dāng)然屬于被保險(xiǎn)范圍之內(nèi)。所以，合同約定的心絞痛不在本合同的保障范圍之內(nèi)，就失去了保險(xiǎn)心臟病的現(xiàn)實(shí)意義。

2、保險(xiǎn)人對(duì)其格式合同的釋明責(zé)任。格式合同在合同形式上就是一種書面形式的合同，雙方當(dāng)事人是根據(jù)雙方的約定的需要，或者說(shuō)同一標(biāo)的、價(jià)格等，由不同的一方來(lái)簽約，也就是說(shuō)要約一方為了方便而采取的一種合同形式，但在簽訂合同時(shí)，提供合同一方應(yīng)就合同約定對(duì)自己的責(zé)任，或?qū)?duì)方不利的顯形、隱形條款，作出明確的解釋，使對(duì)方對(duì)合同的實(shí)際約束力有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)，達(dá)到雙方意思真實(shí)表示為目的，也就體現(xiàn)出了合同的公平、公正原則。本案出現(xiàn)的康-寧保險(xiǎn)合同中載明：“心絞痛不在本合同的保障范圍內(nèi)”，與醫(yī)院確診的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，診斷不相符合。對(duì)某種病情的確定是醫(yī)療意義上的診斷確定，而不是合同約定某種疾病中的那種病態(tài)的屬性。所以說(shuō)合同約定的心絞痛不在心臟病種內(nèi)的疾病脫離了可觀現(xiàn)實(shí)，是不能成立的。再就是保險(xiǎn)人在與投保人簽訂合同時(shí)，站在一方利益的角度上，對(duì)某些不利于自己的約定向?qū)Ψ浇忉尣幻?，或者有意回避，造成?duì)方的偏識(shí)，或錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，這樣的情況，簽訂的合同達(dá)不到雙方真實(shí)意思的表達(dá)。另外，即就是就作了明確的解釋，就現(xiàn)有的版本，不能體現(xiàn)作解釋的內(nèi)容，一旦出現(xiàn)糾紛，人民法院仍以作出不利于提出格式合同一方的結(jié)果。反過(guò)來(lái)說(shuō)，提供格式合同一方向?qū)Ψ剿鞯募s定釋明是很重要的。

3、被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如何受益合同約定的利益。從本案的合同約定看，合同第四條保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定，在合同有效期限內(nèi)，本公司負(fù)下列保險(xiǎn)責(zé)任：一、被保險(xiǎn)人在合同生效（或復(fù)文）之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾?。o(wú)論一種或多種）時(shí)，本公司的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效。本案在這個(gè)問(wèn)題上出現(xiàn)兩個(gè)要說(shuō)明的：其一，合同生效之日起一百八十日，它說(shuō)明雙方當(dāng)事人只要簽訂了合同，在生效后的一百八十日后，初次發(fā)生重大疾病，被保險(xiǎn)人享受保險(xiǎn)金額的二倍，終止合同；其二，重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，合同繼續(xù)有效。以上兩種情況表明，合同生效和繳納保險(xiǎn)費(fèi)的不同利益的存在。本案被保險(xiǎn)人符合后一種條件，理應(yīng)享受后一種法律行為的權(quán)利。

本案一審法院判決后，保險(xiǎn)公司提出上訴，中院已依法駁回上訴，維持原判。