案例介紹：

38歲的張某在某醫(yī)院被診斷患有“胸腹主動脈瘤及高血壓病”。該醫(yī)院為其順利實施了胸腹主動脈人工血管置換術(shù)。但術(shù)后7小時，患者驟發(fā)呼吸抑制，意識喪失，心率、血壓下降，經(jīng)過搶救，患者一個月后神志有所恢復，兩個月后意識清楚出院。

該糾紛經(jīng)過市級醫(yī)療事故鑒定，結(jié)論為“根據(jù)現(xiàn)有資料不能認定是否屬于醫(yī)療事故。但醫(yī)院存在以下問題：病歷記錄及陳述均不能提供患者發(fā)生呼吸抑制的確切原因，病因中也無科內(nèi)關(guān)于該病人的病情討論、分析、研究等記錄。特護記錄中的生命體征改變與病程記錄中有關(guān)‘呼吸抑制’的情況不符，原因不明。”

對此，張某以醫(yī)療行為違反診療規(guī)范，護理人員在無醫(yī)囑情況下，給其飲用食物造成誤吸，由于醫(yī)院搶救不力，導致嚴重的缺氧性腦病為由，將醫(yī)院告上法院，要求醫(yī)院賠償各種損失約170多萬元。

一審法院經(jīng)審理認為，該訴訟經(jīng)鑒定雖然不屬于醫(yī)療事故，但醫(yī)院應該對其病歷書寫存在嚴重缺陷，影響進行醫(yī)療事故鑒定負有責任。對此，法院判決醫(yī)院承擔一半張某因呼吸抑制后造成的各種損失。

【點評】

醫(yī)療機構(gòu)的過失行為，既包括怠于對患者進行救治的過失，也包括積極治療行為中的過失，后者多表現(xiàn)為病歷管理、手術(shù)簽字程序等方面。而這些過失行為，不僅可能影響患者的治療，影響醫(yī)療鑒定的結(jié)果，還會使醫(yī)院舉證不能。

本案中正是因為該醫(yī)院的病歷書寫存在嚴重缺陷，致使鑒定部門無法確認該醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故。同時，醫(yī)院也無法證明自己的醫(yī)療行為與患者損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。所以，根據(jù)舉證責任倒置原則，法院判令醫(yī)院承擔了一半的賠償責任。

目前，有些醫(yī)務(wù)人員對規(guī)范書寫病歷并不十分重視，有的甚至認為其不會與患者損害結(jié)果構(gòu)成因果關(guān)系。這是一種認識誤區(qū)。上述案例表明，病歷書寫不規(guī)范，即使醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)方也須承擔責任。所以，規(guī)范書寫病歷是對醫(yī)患雙方都負責的表現(xiàn)。

【案例】張女士因外傷到某醫(yī)院就診。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)張女士左腳部多處損傷，為其行切開復位鋼板內(nèi)固定手術(shù)。張女士病情很快好轉(zhuǎn)，便出院回家休養(yǎng)。在之后的半年多時間里，張女士始終感覺患處腫痛，經(jīng)過三次拍片及詢問手術(shù)醫(yī)生，均答復是排斥反應。張女士提出取出鋼板。但手術(shù)時發(fā)現(xiàn)鋼板已經(jīng)斷裂，而骨骼未完全長好，醫(yī)生認為宜采取保守療法，過三個月視病情再做處理。三個月后，張女士遵醫(yī)囑到醫(yī)院復診，被告知仍需再等三個月。當張女士再次復查時，發(fā)現(xiàn)骨折處已形成一定角度，影響正常行走。無奈，張女士只好接受了第二次手術(shù)。

由于遭受身體和精神雙重痛苦，張女士向該醫(yī)院進行索賠。醫(yī)院則認為手術(shù)不存在醫(yī)療過錯，而是張女士不遵守“絕對臥床不活動”由于遭受身體和精神雙重痛苦，張女士向該醫(yī)院進行索賠。醫(yī)院則認為手術(shù)不存在醫(yī)療過錯，而是張女士不遵守“絕對臥床不活動”的醫(yī)囑，造成鋼板斷裂，醫(yī)院不能進行賠償。一氣之下，張女士將醫(yī)院告上了法庭。

在案件審理中，當?shù)蒯t(yī)學會對其作出的鑒定結(jié)論為，“不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)療過程中后期技術(shù)處理有缺陷。”法院經(jīng)審理認為，醫(yī)院后期技術(shù)處理有缺陷，就是存在醫(yī)療過錯，加上醫(yī)院沒有證據(jù)證實張女士第二次手術(shù)是自身的過錯造成，法院判決醫(yī)院賠償張女士7000多元。

【點評】此案提醒醫(yī)院及廣大醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療活動不但要杜絕醫(yī)療事故，還要避免醫(yī)療過錯。此案中，醫(yī)院對病人只是口頭囑咐“要絕對臥床休息”，并沒有任何書面記錄，同時對張女士的幾次復查結(jié)果，也沒有詳細的病情記錄，所以沒有辦法證實其醫(yī)療行為不存在過錯。由此看來，病歷在醫(yī)療活動中的作用不可小視。醫(yī)生要求病人遵守醫(yī)囑，就應該讓醫(yī)囑以書面的形式確定下來，最好能讓病人簽字確認，這樣可避免發(fā)生糾紛后，出現(xiàn)醫(yī)院舉證不能的現(xiàn)象。