1、根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》的規定，禁止鑒定病歷的真實性，患方主張病歷不真實時，依據《司法鑒定程序通則》規定，鑒定機構將終止鑒定，鑒定機構并不承擔病歷真實性的認定責任。根據《民事訴訟法》的規定，人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據。證據的真實性。合法性、關聯性認定屬于法院對證據屬性認證的法定職責。

2、關于病歷真實性問題，患方提出了真實性鑒定申請，但鑒定機構明確答復，上述瑕疵并不屬于可以通過筆跡鑒定、墨跡鑒定等技術手段認定的醫方偽造篡改病歷的情況(上述情況可以通過司法技術鑒定對真實性進行認定)，病歷記載內容的前后不一致、形式上的缺漏少補均屬于法院依法可以查明的問題，應當由人民法院依據全案證據材料，綜合認定相關證據的真實性。

所以在對病歷真實性認定的過程中，第一步是要區分患方提出的病歷瑕疵是否屬于經司法鑒定技術手段可以鑒定的瑕疵，如果可以鑒定確定首先應當委托司法鑒定，如針對患方提出的知情同意書中患者簽名為別人代簽、病歷記載為后補或修改等異議，法院可以通過委托司法鑒定機構進行筆跡鑒定、墨跡鑒定等文書鑒定方法確定病歷材料的真實性。如果不屬于上述情況，則病歷真實性的認定責任仍在法院。

區分形式性病歷瑕疵和實質性病歷瑕疵

1、在司法實踐中，鑒定機構對于文書鑒定、臨床鑒定和病理鑒定范疇外的異議均無法受理，對于超出鑒定機構鑒定范疇的真實性異議，法院應當對其進行判斷。針對患者提出的病歷瑕疵的異議，可以根據是否與案件爭議事實有關聯、是否對全卷病歷的真實性有直接影響等考慮，區分為形式性瑕疵和實質性瑕疵。

2、常見的形式性瑕疵有病案號、姓名、身份證號的記錄錯誤，醫生未簽名、僅有實習醫生簽字主治醫師未簽字確認、住院科別記載錯誤等瑕疵，對于形式性的病歷瑕疵，發生原因一般是醫院內部對病歷書寫的管理存在疏漏，應當要求對上述存疑病歷進行單獨雙方質證，由醫方對上述瑕疵作出合理解釋，如果能夠作出合理解釋，且法院認定該瑕疵與本案的實體爭議并無直接影響，可以認定相關病歷的真實性;若經醫方作出解釋后，法院認為解釋不合理不成立，仍然對相關病歷的真實性存疑，則應當在認定時排出相關存疑病歷，但不影響其他沒有瑕疵的病歷的真實性。

常見的實質性瑕疵如手術同意書上的患者或家屬簽字的真偽、病情診斷的結論修改、治療方案或用藥記錄的存疑等，因為上述病歷瑕疵的真偽直接關系到醫院是否存在過錯，如是否履行告知義務、是否存在誤診誤治、是否用藥不當或錯誤用藥等關鍵性問題。此時，人民法院必須要結合全院證據材料對病歷的真實性進行明確的認定。

3、患方提出的患者楊某電子胃鏡醫學診斷報告單記載的科別、住院號等不真實，但該報告單明確記載了患者的姓名、性別、年齡。并且經向實施胃鏡的醫師本人調查，也能夠具體說明楊某所做的胃鏡情況，并且該醫院的醫學影像科檢查統一在“內四科”，而并非按照患者住院科別記載在報告單上，能夠確認報告單的真實性。

而尸檢報告記述的是術后情況，不能完全復原患者的原發病灶具體如何轉化和疾病的發展過程，客觀的檢查報告單可以反映當時患者的實際病理情況，同時患方提出的一份報告單中的科別、住院號、床號等瑕疵問題，僅僅是病歷材料中一份報告單記錄的形式問題，不能否定整份報告和所有病歷材料的真實性。

能夠確定待證事實，則可以認定有瑕疵病歷做司法鑒定有效。如果您還有其他問題，請咨詢律霸網的專業律師，他們會為您解答。