一、工傷認(rèn)定申請
提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交以下材料:
(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;
(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);
(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷,屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
(六)用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本
屬于下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料:
1、工作時(shí)間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的,應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;
2、因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;
3、因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安機(jī)關(guān)證明或其它有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;
4、由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故,提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;
5、在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;
6、屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;
申請書勞動(dòng)局有統(tǒng)一表格,到時(shí)自行填寫即可.
二、工傷認(rèn)定申請書范本
工傷認(rèn)定申請書
申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話:××××××
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人(簽字):××
××××年××月××日
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