【為您推薦】新會區律師 江安縣律師 彭山縣律師 旺蒼縣律師 鄱陽縣律師 淮陰區律師 六合區律師 泰和縣律師

行政部門做出了行政處罰之后，當事人有權申請聽證，但是啟動聽證程序的想法，需要以書面的形式作出，也就是要書寫一份行政處罰聽證申請書。那么這個行政處罰聽證申請書到底是怎么寫的呢?下面是為大家提供的范文，幫助您進行了解。

行政處罰聽證申請書

申請人：XXX，男，漢族，XXX年XXX月XXX日出生，家住德陽市德興鎮。

請求事項：請求貴局擬以XXXXXXXX號對申請人的行政處罰舉行聽證。

事實與理由：患者于2014年8月8日因嚴重感冒在本人處就診，診斷患者病癥為：咳嗽很厲害，氣緊、胸悶，患者自稱無過敏病史和其他疑難雜癥。本人按感冒為患者輸液，輸液過程中多次查看并詢問患者有無不良反應，患者均表示無任何不良應，輸液后患者感覺效果比較好，于8月9日再次要求繼續輸液治療，本人仍按頭天藥物輸液，輸液過程中患者仍無任何不良癥狀，輸完后患者獨自走回家，回家后約20分鐘感覺氣緊、胸悶，便在其家人的陪同下來到本診所，本人及時作了必要的搶救措施，但效果不好，就馬上配合其家人將患者送至XXX人民醫院搶救。本人四處借錢墊付醫療費用共計人民幣22700元(貳萬貳仟柒佰元整)，并主動要求與患者家人陪護，隨時打電話關注患者病情。患者經XXX人民醫院全力搶救無效于2014年8月10日逝世。

患者家人于2014年8月10日向XXX派出所和XXX衛生局報案，本人積極配合XXX派出所和XXX衛生局進行調查與取證。患者去世后，為查清患者死亡的真實原因，以便確定責任，本人向死者家屬申請尸檢，但死者家屬拒絕，其理由是：既然去世了，按農村風俗，不想再驚動死者，更想讓死者殘缺不全。本人表示理解并尊重死者家人協商解決此次糾紛的要求，雙方分別于8月12日、13日和15日在平等自愿的基礎上，本著實事求是原則進行多次協商達成一致意見，本人一次性向死者家人支付死亡補償金共計人民幣202700元(貳拾萬零貳仟柒佰元整)，此費用包括不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、喪葬費等所有費用。雙方于8月16日簽訂協議一次性解決此糾紛，雙方承諾永不反悔。

患者家人對本人這種積極配合、態度誠懇、敢于擔當的職業素養表示認同，積極主動地配合本人于8月16日到XXX西華派出所備案并辦理案件撤銷事宜，于8月18日配合本人到XXX衛生局備案并辦理案件撤銷事宜。

XXX衛生局根據事故調查情況于8月18日擬對本人進行人民幣5萬元的行政處罰。本人覺得處罰過重，理由如下：

首先，本人確實是對癥下藥，各位領導都是醫療方面的專家，這些藥物對患者致死的可能是非常小的，估計是患者身體其它疾病引起的突發事件。由于死者家人拒絕尸檢，無法查明導致死亡的真正原因，當然無法確定“因果”關系。

其次，事故發生后，本人積極主動配合患者家人送醫院及時搶救，主動墊付醫療費用，主動要求陪護并隨時關注患者治療情況。患者去世后，本人尊重死者家人不尸檢進行協商解決的要求，以最大限度的讓步來平息糾紛、安撫死者家人，將矛盾糾紛化解在底層。

再次，本人家庭經濟十分困難，基本上靠本人微薄收入支撐，生活壓力可以說是舉步為艱。如果再加重行政處罰的話，無疑是雪上加霜。此次事故死亡補償金20余萬元對于本人家庭而言確實是個天文數字。前妻兩年前因做腦瘤手術但去世后的醫療、安葬等欠帳至今未還清;與現在妻子的兒子1歲半了，因為未繳超生罰款至今未上戶，將直接影響小孩入學;老父親快80歲了，丈母娘也快70歲了，兩位老人身體狀況一直不太好，長期需要贍養和治療。

本人湊齊第一筆補償金10萬元可以說是苦苦求遍所有的親朋好友，東拼西湊才勉強支付。后面兩筆共計8萬元補償金真不知道怎樣拼湊，不過既然協商好了，不論付出何種代價都必須按時付清。這種債臺高筑的日子不知何年才是頭，我真擔心自己能否撐得住。

最后，此次事故給本人的教訓是慘痛的，本人追悔莫及，真是得不償失。本人一定認真吸取教訓，深刻反省，將此次教訓作為人生的警鐘，同時虛心接受衛生局各級領導的忠告和建議，堅決改行從事其他合法工作，雖然本人年齡快50歲了，學習其他技能有很大的難度，但本人相信只要能堅持不懈、吃苦耐勞，一定能擔起沉重的家庭擔子。

綜上所述，本人懇請貴局就擬對本人作出的行政處罰舉行聽證，并能結合本人在此次事故中態度誠懇、敢于擔當，竭力平息糾紛、安撫死者家人、化解矛盾以及本人家庭實際困難，且屬首次當然也是最后一次的情況，請貴局各級領導從輕或減輕對本人的行政處罰。

此致

申請人：XXX

二〇一四年八月二十日

從這篇行政處罰聽證申請書的范文中可以看出，其中包含申請人信息，請求事項，事實與理由等部分組成，但是具體內容需要當事人根據具體情況，不編造不扭曲事實，詳細地描述事件內容。感謝您的閱讀，希望這篇范文能夠幫到您。