工傷事故調查報告范本是怎樣的

工傷事故調查報告

受傷員工姓名:

性別:□男□女

年齡:

事故日期:

事故時間:

事故地點:員工的正常工作:

事故時從事的工作:

受雇時間:年月

傷情:在相關項目前打X

□燒傷□燙傷□燒傷(化學性)

□砍傷□撕裂傷□刺破□磨擦傷□擠壓傷□骨折□擦傷□挫傷□電擊□職業病□其它:

□廠內急救病假1-3天

□外送治療病假4-12天

□病假12天以上□截肢永久傷殘

其它:死亡

受傷部位:

□眼□頭□頸部□背部□胸部□腹部□手臂□手腕□手□手指□腿□腳□腳趾□腸□其它:

提供的治療:(縫合,吃藥或其它)

事故發生時的工作任務:

□操作機器:(機器名稱)□操作手工工具□處理材料□維修和維護(機器)□維修和維護(建筑)□其它(請描述)

請說明直接導致員工受傷的設備或物體:

事故結果:

員工正在做什么?(操作機器,開鏟車)

列出使用的工具:無

列出使用的個人防護設施:無

員工從事這種活動的頻率如何?

□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□

從來沒有這種活動上正常工作的一部分嗎?

□是□不是

員工正在完成的工作任務是否有標準的操作程序?

□有□沒有

工人是否按照標準程序進行?

□是□否

如果沒有,請描述如何違反標準程序進行

危害分析:下面所列的是導致危險狀況存在的誘發因素.請在相關項目前打X:

□機器或工具的缺陷.□沒有檢查機器導致未能發現危險的存在.□沒有正確的使用機器或工具.□沒有正確的機器或工具.

□機器的設計導致員工緊張或導致員工出錯.□機器或工具的質量導致危險狀況.□機器或員工所處的位置導致危險狀況.

□完成該任務工作場所不夠大.□沒有書面或已知的工作程序.□工作程序存在,但沒有預測到事故的誘發因素.

□工作程序存在,但員工并不知道.□工作程序存在,但員工沒有遵守.□員工不能勝任此工作.

□工作程序中的任務太難,以致無法進行.□工作程序中的任務是一項不安全的任務.□沒有指明該項工作所需的正確的個人防護用品.

□工作程序中已經指明正確的個人防護用品,但員工不知道其要求.□員工沒有正確的個人防護用品.

□員工有正確的個人防護用品,但沒有正確使用.

□員工有正確的個人防護用品,但未能有效防止危害.

□沒有指明該工作所需要的緊急裝置.□已經指明該工作所需要的緊急裝置,但不能方便操作.

□管理人員沒有發現或預測潛在的危險狀況.□管理人員未能采取正確的行動來糾正已知的危險狀況.

□主管沒有發現或糾正違反工作程序的行為.□沒有明確主管對安全的責任,或主管不了解其安全責任.□其它誘發因素:

防止再次發生的建議:

□增加培訓□修改程序□修理設備□調整設備□增加防護或安全裝置

□廠房管理□維修□個人防護用品□監督□改進照明,通風等設施□其它:

行動計劃詳述:

負責人員:

任務:

完成日期:

報告填寫者:

職位:

日期: