意外傷害保險索賠申請書的填寫內容有哪些

意外傷害保險理賠申請書

案件登錄號：

申請事項

住院醫療(?)?意外醫療(?)?門診醫療(?)?住院安心(?)?死?亡(?)?殘?疾(?)?重?疾(?)?其?它(?)

被保險人姓名_________________?性別_________________?年齡_________________

身份證號碼?____________________________?單位名稱職業____________________________

事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現狀__________________________________

事故是否已通知本公司?□?是?請注明日期：?年?月?日?□?否

事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理?□?是?(請附材料)?□否

事故者如身故，是否已檢驗死因?□?是?(請附材料)?□否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，?□?是?□否

若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯系電話_________________

與被保險人關系_________________

□?配偶?□本人?□?父母/子女?□監護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責任，保險金領取方式：?1、銀行轉帳?2?、委托?(單位/個人)?3、自領

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

2、本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;

4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

投保單位證明：

申請人簽字：

投保單位簽章：?

年?月?日

年?月?日

以上就是律霸網小編為大家整理的相關資料。綜上所述，我們可以了解到，意外保險中，保險金額同時也是保險人給付保險金的最高限額，保險人在給付每一次筆死亡保險金不應該超過該保險人的保險金額。如還有其他疑問，歡迎在線咨詢。