保險合同變更申請書(非簡易版)

請您用黑色鋼筆或簽字筆在申請變更項目前的□或〇內(nèi)打“√”，并在在橫線中填寫所需變更的內(nèi)容，無需變更的在□或〇打“×”，填寫的內(nèi)容不允許涂改，若發(fā)生涂改本申請無效。本公司將視為您已詳細閱讀并同意申請書背面的客戶須知內(nèi)容。

保險單號xxx投保人xxx(角色選擇：□投保人□被保險人□受益人)申請日期xxx年xx月xx日聲明：本人申請以下勾選的變更事項，并認同保險合同變更申請書上與所申請變更事項相關(guān)的內(nèi)容，同時知曉申請事項須經(jīng)貴公司同意批準(zhǔn)后生效，其生效日以批注文件所載批準(zhǔn)變更生效日為準(zhǔn)。本人提交的本保險合同變更申請書及與本申請有關(guān)的文件及問卷，對貴公司各項聲明、陳述完全確實無誤，并且是貴公司繕發(fā)保險合同或保險合同批注依據(jù)。如上述資料不屬實并影響貴公司決定是否承保，則任何依據(jù)此申請書繕發(fā)的保險合同或保險合同批注無效。對于本人提出的保全申請，若在收到貴公司通知需確認相關(guān)事項的30天內(nèi)未做出答復(fù)，此次申請將自動撤銷。

2.1客戶信息變更

〇姓名證件

〇年齡性別

〇職業(yè)工種客戶角色〇投保人姓名xxx性別：〇男〇女出生日期年xx月xx日x國籍xx證件類型：〇身份證〇護照〇其它證件號碼xxxxxxxx注：年齡性別變更后若xxx發(fā)保單,客戶須交xxx納制單費。

2.2生存金給付

滿期金給付受益人/受益人監(jiān)護人姓名xxx證件類型：〇身份證〇護照〇其它證件號碼xxxxxxx

證件有效期xxxxxx至xxxxxxxxx受益比例xxxx領(lǐng)取金額￥xxxx元

2.3生存金自動轉(zhuǎn)賬生存受益人姓名(戶名)xxxxxx開戶銀行xxxxxxxxx銀行賬號xxxxxxxxxxx

注：生存金自動轉(zhuǎn)賬須提供生存受益人本人戶名的賬戶。此次變更適用于生存金自動轉(zhuǎn)賬五期,若超過五期要繼續(xù)

實現(xiàn)生存金自動轉(zhuǎn)賬,須重新提交申請。

2.4紅利領(lǐng)取

2.5萬能險部分領(lǐng)取

2.6萬能險額外投資

2.7養(yǎng)老金領(lǐng)取紅利領(lǐng)取人(即投保人)申請領(lǐng)取本張保單已產(chǎn)生的所有紅利及利息。部分領(lǐng)取金額xxxx萬xx仟xx佰xx拾xxx元(大寫)xx(小寫)￥xxxxxxx元額外投資保險費xxxx萬xxxx仟xxxx佰xxx拾xxxx元(大寫)(小寫)￥xxxxxx元領(lǐng)取期間：〇一年〇十年〇二十年〇其它

領(lǐng)取頻率：〇一次性領(lǐng)取〇年領(lǐng)〇月領(lǐng)

領(lǐng)取方式：〇現(xiàn)金領(lǐng)取

〇自動轉(zhuǎn)賬(戶名)xxx開戶銀行xxxxxx銀行賬號xxxxxxxxxx

領(lǐng)取金額：￥xxxxxx元注：僅限固定年期內(nèi)領(lǐng)取的養(yǎng)老金申請自動轉(zhuǎn)賬

2.8□投保人變更新投保人姓名xxxxxxxx性別：〇男〇女出生日期xxxx年xx月xx日x國籍xxx

證件類型：〇身份證〇護照〇其它證件號碼xxxxxxxxxx年收入xxxx萬

證件有效期xxxxxxxxxx至xxxxxxxxx新投保人與被保險人關(guān)系xxx(單稱)

通訊地址xxxxxxxxxx郵編xxxxxxx

移動電話xxxxxxx固定電話(區(qū)號)xxx—xxxxxxxx電子郵件xxxxxxxxx

付款信息?〇現(xiàn)金交費

聲明：本人同意泰康人壽保險股份有限公司在本保單應(yīng)繳費期間內(nèi)將續(xù)期保費從以上賬戶劃至泰康人壽保險股份

有限公司銀行賬戶。

注：若保險合同有投保人連帶保險責(zé)任事項時，請新投保人同時填寫《健康告知書》。

原投保人簽名xxxxxx被保險人或其監(jiān)護人簽名：xxxxxxx新投保人簽名：xxxxxxx

2.9□保險計劃變更

〇取消險種

〇減少保額

〇新增險種

〇被保險人險種名稱新保險金額/檔次/份數(shù)交費年限保險期間

注：1、僅限猶豫期內(nèi)可變更繳費期間。

2、新增險種或增加保額/檔次，請被保險人同時填寫《健康告知書》。

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