工傷待遇仲裁申請書怎么寫

申請人：王某，男，漢族，1986年XX月XX日出生，住址四川省XXXXX。

被申請人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李XX。

請求事項(xiàng)：

裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用XX元，停工留薪期工資XX元，一次性傷殘補(bǔ)助金XX元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金XX元，總計(jì)XX元。

事實(shí)與理由：

2007年XX月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。2007年XX月XX日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定，2007年XX月XX日，巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人王某為工傷。2008年XX月XX日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人為柒級傷殘，無護(hù)理依賴。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個(gè)月的本人工資，……(二)勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月XX元共XX元。根據(jù)規(guī)定，被申請人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市2007年度職工月平均工資為XX元【巴中市2007年在崗職工年平均工資為XX元】。被申請人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為XX元。

同時(shí)，被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用XX元。以及停工留薪期12個(gè)月工資XX元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

此致

申請人：

年月日

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