2014年度上海法院金融商事審判十大案例之九

上海市高級人民法院2015年7月20日公布

被保險人要求賠償超出“醫保標準條款”損失的法院不予支持

——甲訴乙保險公司財產保險合同糾紛案

【裁判要旨】

保險合同中，以批單方式達成的特約條款不是格式條款，保險人無需履行提示和明確說明義務。系爭合同條款明確約定醫療費用的賠付按照當地基本醫療保險(或工傷保險)相關規定確定，該約定清晰明確，不存在歧義，投保人應受其約束。保險人應當按照基本醫療保險的標準核定后的醫療費用進行賠付，實際支出的醫療費用超出基本醫療保險范圍內的同類醫療費用標準的，被保險人要求保險人賠付超過部分的，人民法院不予支持。

【基本案情】

2012年5月25日，原告甲為名下滬BX90**出租車向被告乙保險公司投保客運承運人責任保險，每人責任限額為50萬元。投保單、保險單、批單特別約定條款均載明：本保單中的人身傷亡的醫療費用按照當地基本醫療保險(或工傷保險)相關規定予以理算賠付。

同年9月20日，該車發生交通事故，致使坐在車內外籍乘客丙受傷，被急救至醫院治療。后經法院另案審理后判決甲賠償傷者醫藥費26,300.20元。2014年1月29日，甲支付該賠償費用。甲因向乙保險公司申請理賠遭拒，遂提起訴訟，要求乙保險公司支付保險賠償金26,300.20元。

審理中，乙保險公司向法院提交醫療費用審核表及用藥部分的醫保核定價格，以證明傷者的醫療費用數額。該醫療費用審核表顯示，傷者治療費用總額為27,298.20元，乙保險公司核減后的金額為2,318元。其中，典邁倫、羥考酮、布洛芬膠囊屬于醫保用藥范圍，未作核減;氟比洛芬注射劑因“限術后鎮痛、癌癥鎮痛和工傷保險”才屬醫保用藥，全數核減;DDM急診部的訪問做評估管理、3M透明敷料全數核減;尿常規分析、頭顱CT檢查(平掃)、胸部CT檢查(平掃加增強)、X線攝片、靜脈推注護理費、中級護理、CBC全血計數、LNR凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間、基礎代謝、肝功能測試等項目按照乙保險公司核定金額進行核減。

另查明，根據《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》，氟比洛芬注射劑為醫保限定支付項目，限定范圍為“術后鎮痛、癌癥鎮痛和工傷保險”;根據《上海市醫療機構醫療項目和價格匯編(2010版)》，尿常規分析、頭顱CT檢查(平掃)、胸部CT檢查(平掃加增強)、X線攝片、CBC全血計數、LNR凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間等項目的收費標準與乙保險公司核定金額基本一致;中級護理、DDM急診部的訪問做評估管理、3M透明敷料、靜脈推注護理費、基礎代謝、肝功能測試等項目的費用無明確、統一收費標準。

【裁判結果】

上海市虹口區人民法院于2014年10月23日作出(2014)虹民五(商)初字第401號民事判決：乙保險公司支付甲保險金7,186.20元。雙方當事人均未提起上訴，判決已發生法律效力。

【裁判理由】

法院認為：批單中的特別約定條款系保險合同雙方對基本條款補充達成的合意，不是格式條款。本案所涉投保單、保險單和批單中的特別約定條款均明確了醫療費用的賠付按照當地基本醫療保險(或工傷保險)相關規定確定，該約定清晰明確，不存在歧義，且投保人亦簽字確認，應當認定原告對該特別約定條款是知曉的，應受其約束。

《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》、《上海市醫療機構醫療項目和價格匯編(2010版)》為目前上海市現行有效的基本醫療保險醫療費用支付標準的規范性文件，故可以作為確定醫療保險費用的依據。乙保險公司核定的醫療費用金額中，典邁倫、羥考酮、布洛芬膠囊、氟比洛芬注射劑、尿常規分析、頭顱CT檢查(平掃)、胸部CT檢查(平掃加增強)、X線攝片、CBC全血計數、LNR凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間等項目的核定標準和金額符合基本醫療費用支付標準，金額為2,198元，法院予以確認。乙保險公司對中級護理、DDM急診部的訪問做評估管理、3M透明敷料、靜脈推注護理費、基礎代謝、肝功能測試等項目所作核減，未能提供明確依據，核減方式也缺乏統一的標準，故法院不予支持，其應按照實際醫療費用進行賠付，金額為4,988.20元。上述金額合計為7,186.20元。原告主張的超出基本醫療保險范圍內的同類醫療費用標準的其它費用，超出了合同約定賠償范圍，故法院不予支持。

【裁判意義】

在商業三者責任保險、交強險、補償性醫療保險合同中常有“按照當地基本醫療保險相關規定予以理算賠付”的條款。但發生事故時，當事人常會選擇進口藥物、自費藥物進行醫療。進入保險理賠階段，當事人常會要求按實際用藥進行保險賠付，而保險人則主張按約定的“醫保標準”條款計算費用，因而引發糾紛。《保險法》及其司法解釋未就此類條款的效力作出明確規定，司法實踐中出現了不同的觀點和做法，對當事人權益的影響很大。

“醫保標準”條款的實質是保險賠償金的計算方式條款，即發生事故后，就損失按何種標準、方法計算保險賠償金的條款。在當事人以批單形式將此類條款納入合同時，因批單是雙方當事人磋商后達成的特別約定，該條款不屬于格式條款，保險人無需對之履行提示和明確說明義務。保險合同約定保險人按照基本醫療保險的標準核定醫療費用的，被保險人支出的醫療費用超出基本醫療保險范圍內同類醫療費用標準的，被保險人或者受益人要求保險人賠付超過部分的，法院不予支持。本案中法院綜合考量了保險的特性、保險市場的規律以及被保險人利益保護等因素，取得了較為衡平合理的裁判效果。