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南京工傷認定申請表填寫指南
南京工傷認定申請表填寫指南
南京工傷認定申請表：
一、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
二、認定申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
三、單位與受傷人應分別簡述事故發生經過，寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
四、申請人提出工傷認定申請時，應當提交以下材料的原件和復印件：
1、受傷人及代筆人的居民身份證;
2、受傷人事故發生或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明;
3、醫療機構出具的受傷人事故發生時初診診斷證明書(應加蓋醫院的醫療專用章或醫務部門章)以及相關就診病歷、出院記錄、影像檢查報告等。職業病患者應提交依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。
4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據的原件和復印件：
①職工死亡的，提交死亡證明;
②在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明;
③因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明;
④上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明、用人單位上下班作息時間證明、用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖;
⑤在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明;
⑥在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明;
⑦職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認書;
⑧屬于故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或自殺的，提交法院、公安等相關部門的證明。
五、用人單位、主管部門的意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。
六、申請人委托近親屬代理申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書和代理人的身份證明;委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關法律服務機構簽訂的委托協議書、律師資格證。
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