工傷認(rèn)定決定書范本

申請人：**

職工姓名：**性別：**年齡：**

身份證號碼：******

用人單位：*****

職業(yè)/工種/工作崗位：******

事故時間：****年**月**日

事故地點：

診斷時間：****年**月**日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)

****年**月**日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。

編號：******

工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項

(一)用人單位全稱;

(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼;

(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;

(四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);

(五)認(rèn)定結(jié)論;

(六)不服認(rèn)定決定申請行政復(fù)議的部門和期限;

(七)作出認(rèn)定決定的時間。

工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動保障行政部門工傷認(rèn)定專用印章。

工傷認(rèn)定需要的材料

單位和個人申請工傷鑒定須提供：

1.工傷認(rèn)定申請表;

2.受傷害職工的身份證復(fù)印件;

3.勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;

4.醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或職業(yè)病診斷鑒定書)及初次治療病歷復(fù)印件。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

工傷認(rèn)定決定書是勞動保障行政部門對勞動者工傷狀況進行認(rèn)定所出具的行政文書，在仲裁、訴訟階段可以作為有力的證據(jù)。以上就是由律霸網(wǎng)小編為您整理的有關(guān)工傷認(rèn)定決定書如何編寫的知識，如果您的情況比較復(fù)雜，律霸網(wǎng)也提供律師在線咨詢服務(wù)，歡迎您進行法律咨詢。