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寧波
如何編寫醫(yī)療糾紛調(diào)解申請表
1、 醫(yī)療糾紛調(diào)解申請表
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請表（患者）
（1）醫(yī)療當事人基本情況
0.05醫(yī)療當事人單位名稱：XX地址：XXX
法定代表人姓名：XX職務：XXX電話：XXX
委托代理人姓名：XX職位：XX電話：XXX
2。爭議事實申請調(diào)解
3。爭議申請調(diào)解的要點和原因
4。調(diào)解申請補償金額
XXX專項申請地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會提供調(diào)解
申請人：申請日期：年月日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患者）
0.05（一）患者一方基本情況
患者姓名：XX性別：X年齡：XX（二）申請調(diào)解的爭議事實：
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