如何填寫非工傷勞動能力鑒定申請表

非工傷勞動能力鑒定申請表

填寫時間：年月日

傷者姓名

身份證號碼

受傷部位：右拇指受傷時間：2005年12月31日單位名稱：***************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************；（）其他：；（）依法被吊銷營業執照或被吊銷登記備案

工作經歷、傷害過程及診斷和治療：

我在****市****村****工廠車間操作機床時，于****年12月31日17:15左右，我不小心被沖床壓傷了右手拇指，并送唐霞****醫院治療

確認考核標準

我要求市勞動能力鑒定委員會參照《國家工傷職業病傷殘程度鑒定標準》（GB/T 16180-1996）對勞動水平進行評定能力障礙

受傷人員簽名：日期：年月調解部門對

的意見受傷員工確實因工作原因發生事故受傷。建議勞動能力鑒定機構按照《非法用工單位人員傷亡一次性賠償辦法》第三條的規定，進行殘疾等級評定

（蓋章）年-月，建議東莞市勞動能力鑒定委員會參照《國家工傷和職業病致殘鑒定標準》（GB/T 16180-1996）對殘疾人的勞動殘疾水平進行評定

（章）年-月-日

注意事項

1.如果村勞動站在調解非法用工單位傷亡賠償前需要進行等級評定，村勞動站應在“調解部門意見”欄中蓋章，由申請人提交社保分局蓋章，并出具評估介紹函；如果社?？圃谪熈罘欠ㄓ霉挝毁r償前需要進行等級評定，則在“社保部門意見”一欄蓋章后，直接出具鑒定介紹信。

2.在傷者鑒定過程中，傷者的身份介紹信、本表、身份證、相關診斷證明、體檢結果復印件（原件備查）和3R兩張彩色照片應提交給醫療鑒定機構。

備注：

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