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工傷裁定申請書怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-17 · 361人看過

工傷裁定申請書怎么寫

申請人：單位名稱(加蓋公章)(或個人姓名)

受傷害職工：張xx

申請人與受傷害職工關系：勞動關系

申請人地址：常州市xx路xx號

郵政編碼：2130xx

聯系電話：xxxx

聯系人：王xx

填表日期：20**年**月**日

職工姓名：張xx

性別：男

出生年月日：19**年**月**日

身份證號碼：3204xxx

工作單位：常州市xx房地產開發有限公司

聯系電話：填寫職工個人聯系電話或手機、小靈通號碼

職業、工種或工作崗位：業務員

參加工作時間：19**年**月**日

申請工傷或視同工傷：工傷

事故時間：20**年**月**日**時**分

診斷時間：20**年**月**日

傷害部位或疾病名稱：右手前臂骨折

接觸職業病危害時間：

接觸職業病危害崗位：

職業病名稱：

家庭詳細地址：常州市?xx?新村?x?幢?x?單元?x?號

受傷害經過簡述(可附頁)：

2004年1月9日張xx?從家里(?xx?新村?x?幢?x?單元?x?號)騎自行車到單位(xxxx?路xx號)上班(上班時間為9時)，8點20分行至南大街**書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒?，后被120救護車送往常州市**醫院，經醫院診斷為右手前臂骨折，現右手前臂已做固定術，尚未痊愈，仍在住院治療。

本單位于19xx年x月參加工傷保險，張xx于xxxx?年x月參加養老保險。

診斷結論：右手前臂骨折

受傷害職工或親屬意見：

我(張xx?)xxxx年x月來常州市xx房地產開發公司工作。20**年**月**日**時**分在上班途中發生交通事故。

單位申報情況屬實，本人同意申請工傷認定。

簽字?張xx

20**年**月**日

以上內容就是相關的回答，工傷認定的申請書上要求寫明白具體的事件由來，還有公司一些信息日期等等，要是有了工傷等級的那么賠償的費用還會高一些而且還有停工留薪期。如果您還有其他法律問題的可以咨詢律霸網相關律師。

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