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勞動仲裁申請書范文怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-15 · 155人看過

勞動仲裁申請書范文怎么寫

勞動仲裁申請書

申請人：王xx，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，住.....聯系電話.

被申請人：浙江xx有限公司，住所地溫嶺市xxxxxx。

法定代表人xxxx聯系電話xxxxxxx

申請事項

1、裁決雙方解除勞動合同關系；

2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：

(1)一次性傷殘補助金

(2)一次性工傷醫療補助金

(3)一次性傷殘就業補助金

(4)停工留薪期工資

(5)住院護理費

(6)營養費

以上各項共計xxxxx元。

3、被申請人承擔本案仲裁費。

事實與理由

XXXX年XX月XX日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于XXXX年XX月XX日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為XX0元。XXXX年10月5日，申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘，經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒XXXX號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申請人出院后經醫生建議休息三個半月，現申請人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持請求。

此致

**勞動局勞動仲裁委

申請人：王xx

2008年4月21日

附：

證據及其來源

1、申請人身份證明；

2、被申請人工商登記材料；

3、申請人門診病歷、醫院休息證明；

4、住院病歷；

5、工傷認定決定書；

6、勞動能力鑒定意見書；