勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范文怎么寫(xiě)

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：王xx，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，住.....聯(lián)系電話.

被申請(qǐng)人：浙江xx有限公司，住所地溫嶺市xxxxxx。

法定代表人xxxx聯(lián)系電話xxxxxxx

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系；

2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：

(1)一次性傷殘補(bǔ)助金

(2)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

(3)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金

(4)停工留薪期工資

(5)住院護(hù)理費(fèi)

(6)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)

以上各項(xiàng)共計(jì)xxxxx元。

3、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

事實(shí)與理由

XXXX年XX月XX日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，確立勞動(dòng)關(guān)系，合同中確定申請(qǐng)人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于XXXX年XX月XX日。申請(qǐng)人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主，同崗位月平均工資為XX0元。XXXX年10月5日，申請(qǐng)人在車(chē)間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開(kāi)放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開(kāi)放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請(qǐng)人受傷后前后住院36天，被申請(qǐng)人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申請(qǐng)人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局依法認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人所受傷殘，經(jīng)臺(tái)州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)《臺(tái)勞鑒XXXX號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》評(píng)定為八級(jí)傷殘。申請(qǐng)人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月，現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請(qǐng)求。

此致

**勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委

申請(qǐng)人：王xx

2008年4月21日

附：

證據(jù)及其來(lái)源

1、申請(qǐng)人身份證明；

2、被申請(qǐng)人工商登記材料；

3、申請(qǐng)人門(mén)診病歷、醫(yī)院休息證明；

4、住院病歷；

5、工傷認(rèn)定決定書(shū)；

6、勞動(dòng)能力鑒定意見(jiàn)書(shū)；

7、勞動(dòng)合同；

8、證人證言。

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