工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：年月日

職工姓名:

性別:

出生日期:

年月日:

身份證號碼:

聯(lián)系電話:

家庭地址:

郵政編碼:

工作單位:

聯(lián)系電話:

單位地址:

郵政編碼:

職業(yè)、工種或工作崗位:

參加工作時間：

事故時間、地點及主要原因:

診斷時間：

受傷害部位：

職業(yè)病名稱：

接觸職業(yè)病：

危害崗位：

接觸職業(yè)病：

危害時間：

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：

申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字

(公章)

年月日

經(jīng)辦人簽字：

年月日

負責人簽字：

(公章)

年月日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

(一)職工死亡的，提交死亡證明;

(二)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明;

(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明;

(四)上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;

(五)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明;

(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明;

(七)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復發(fā)的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

說明：勞動者或其近親屬申請工傷認定的，單位意見欄經(jīng)辦人簽字、加蓋公章不是必需的。

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