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2020最新職業病鑒定申請書怎么寫
職業病鑒定申請書
用人單位：___________
聯系人：______________
聯系電話：____________
勞動者：______________
姓 名：_______________
性別：________________
出生：________________
年月：________________
身 份：______________
證號碼：_____________
照片：________________
勞動者：_____________
住址：_______________
電話：_______________
郵編：_______________
用人單位：___________
名稱：________________
聯系人：_____________
地址：___________________
及經濟類型：_____________
電話：___________________
機構：___________________
代碼：___________________
郵編：___________________
職業病：___________________
危害因素接觸情況：________
職業病：___________________
危害因：___________________
素名稱：___________________
接觸：___________________
年限：___________________
臨床表現和就診情況：____
申請：___________________
診斷：___________________
職業病：___________________
種類：___________________
□塵肺 □職業性皮膚病
□職業性放射性疾病 □職業性眼病
□職業中毒 □職業性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致職業病 □職業性腫瘤
□生物因素所致職業病 □其他職業病
備注
承諾
聲明
1.如實提供職業病診斷所需各項資料,若提供虛假資料,愿承擔相應法律責任。
2.本次申請職業病診斷之前，未曾到其他職業病診斷機構申請職業病診斷。
申請人簽字(蓋章)：
申請日期： 年 月 日
以上就是小編為大家整理的一份職業病鑒定申請書的范本，有需要的朋友可以直接在上面范文的基礎上填寫自己的相關信息。
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