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寧波
醫患糾紛賠償怎么寫調解申請書
一、醫患糾紛賠償怎么寫調解申請書
醫患糾紛人民調解申請書
患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業：電話：住址：申請調解的糾紛事實：
申請調解的爭議要點及理由：
特申請吳中區醫患糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期：年月日
二、《醫療糾紛調解申請書(患方)》使用說明
1、用A4紙打印《醫療糾紛調解申請書(患方)》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業、住址、聯系電話。
3、確認填寫患方當事人應當注意：
(1)患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。
(2)患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監護人為患方當事人。
(3)患者本人死亡的，按照相關法律規定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人;亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。
(4)患者本人死亡的，患方當事人為數名的，只填寫一名。患方其他當事人應填寫授權委托書，委托該當事人為代理人填寫申請書并參加調解。
4、在“申請調解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫方就診的時間、診療經過、發生醫療糾紛的時間、原因以及損害后果。
5、在“申請調解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫方應當賠償的數額。
7、在“申請人”中，由患方當事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
如還有其他疑問，歡迎在線法律咨詢。
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