在勞動過程中工人難免會出現意外受傷事故，而對于工人的受傷問題都是由老板解決的。但是一般雙方都無法達成協議，工人無法接受老板提出的條件，就只能通過勞動關系仲裁解決。如果是選擇勞動仲裁，那么工傷勞動關系仲裁申請書怎么寫呢?下面由小編提供的最新工傷勞動仲裁申請書范本，希望對大家有所幫助。

一、工傷勞動仲裁申請書

申訴人：XX，性別，民族，XXXX年XX月XX日出生，

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;XX，XX律師事務所律師

電話：

被訴人：XXXXXXXXXXXX

法定代表人：XX 職務：XXXXXX

住所地：

通訊方式：

被訴人：XXXXXXXXXXXX

法定代表人：XX 職務：XXXXXX

住所地：

電話：

二、申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元

三、事實與理由：

根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

XXX勞動仲裁委員會

申訴人：

2010年7月26日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

通過上文我們詳細了解到工傷勞動關系仲裁申請書范本的具體格式內容，如果在發生工傷事故后，勞動者們切勿魯莽沖動，一切按法律流程來辦理，法律會公正的給出判斷，如果雙方爭議比較大，可以通過詢問更多的法律幫助來解決勞動者們所遇到的問題，以最大的份額保障勞動者們的權益。

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