我們當然不希望因為工傷而遇上糾紛案件，但是當發生糾紛時，就會遇到一個問題，工傷保險待遇糾紛案上訴狀樣本都包括什么內容？根據相關的說法，工傷保險待遇糾紛案上訴狀，主要包括上訴人以及上訴人提供的證明，還有其他內容請看下面的文章。

工傷賠償上訴狀

原告： 略

被告： 略

案由：工傷保險待遇糾紛

原告不服XX仲裁字[2011]第58號仲裁裁決書，現向法院提起民事訴訟。

訴訟請求：

1、請求撤銷XX勞仲裁了2011第58號裁決第二項的內容。以平均月繳費工資1090元作為本人工資的標準。

2、請求撤銷XX勞仲裁字2011第58號裁決第三項的內容。依《XX省職工工傷與職業病鑒定前醫療期試行標準》確定停工留薪期。

3、請求撤銷XX勞仲裁字2011第58號裁決第四項的內容。

4、訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：

一、仲裁裁決第二項對本人工資的標準認定不當

依據《工傷保險條例》，本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或患職業病前12個月的平均繳費工資。依法理，確定本人工資的標準應以平均月繳費工資為標準。被告從2010年6月30日進入原告公司工作，至2010年9月24日受傷不足三個月，且我公司已為他繳納了工傷保險金，所以應以其受傷前2個多月的平均月繳費工資即1090元，作為本人工資計算相關工傷保險待遇。仲裁裁決書以被告銀行的查詢單上的金額作為本人工資，其依據是以XX省勞動與社會保障局的一個內部文件《關于受理勞動爭議案件中幾個疑難問題的指示的復函》。其是否具有法律效力，存在疑問。且文件精神與《工傷保險條例》以平均月繳費工資作為本人工資標準的法理沖突,對用人單位明顯不公平，加重了用人單位的法律責任。

二、仲裁裁決第三項對停工留薪期的標準確定不當

仲裁裁決以《工傷保險條例》第三十一條之規定，認為停工留薪期計算至定殘前一日，即8個月。而依《XX省實施〈工傷保險條例辦法〉》第四條之規定：“我省工作保險停工留薪期標準，暫按省勞動廳、省衛生廳聯合下發的《XX省職工工傷與職業病鑒定前醫療期試行標準》(湘勞[1997]169號)中的鑒定前醫療期的標準執行。待新的停工留薪期標準正式出臺后，按新標準執行。”由于《工傷保險條例》已授權各省、自治區、直轄市依據本地區的實際情況制定具體實施辦法，故依據特別法優于一般法的法理，應以《XX省實施〈工傷保險條例〉辦法》確定停工留薪期。且我省至今仍未頒布新的停工留薪期標準，所以應以《XX省職工工傷與職業病鑒定前醫療期試行標準》確定停工留薪期，而不是計算至定殘前一日。

三、仲裁裁決第四項的內容法律依據不足

仲裁裁決第四項：“申請人因第二次手術取鋼板產生的醫療費用憑有效票據和有效處方在被申請人處實報實銷。”該裁決內容在《工傷保險條例》中并沒有相關法律依據支撐。繼續治療的費用應由工傷保險基金支付，而不是由作為用人單位的原告承擔。

基于以上事實與理由，為維護自己正當的法律權益，原告向貴院提出上述訴訟請求，請法院判如所請!

上面文章已經闡述了，工傷保險待遇糾紛案上訴狀樣本都包括什么內容，作為讀者的你們應該對起訴狀有了一定的認識，這只是工傷保險的起訴狀，其他的起訴狀這里并沒有闡述，如果需要了解其他內容，還想讀者隨時咨詢律霸平臺。

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